ผู้ป่วยสโตรกพร้อมฝึกกลืนหรือยัง?
เริ่มจากการประเมินการกลืนทีละขั้น

“หมอยังไม่ให้กินทางปากเลย แล้วคุณแม่จะได้กินข้าวเองเมื่อไหร่” เป็นคำถามที่ญาติหลายครอบครัวถามเราตั้งแต่วันแรกที่มาถึงศูนย์ คำตอบไม่ได้ขึ้นกับว่าผู้ป่วยอยากกินแค่ไหน แต่ขึ้นกับว่าร่างกาย “พร้อม” จะกลืนอย่างปลอดภัยหรือยัง

การประเมินการกลืนจึงเป็นด่านแรกก่อนเริ่มฝึกกลืนทุกครั้ง ทีมจะเช็กความพร้อมพื้นฐานของผู้ป่วย แล้วจึงทดสอบทีละขั้น ตั้งแต่ไม่ใช้อาหารเลย ไปจนถึงการตรวจด้วยเครื่องมือ บทความนี้จะพาไปรู้จัก 7 เกณฑ์ความพร้อม แบบทดสอบข้างเตียงที่ใช้จริงอย่าง RSST, MWST และ GUSS และความหมายของผลประเมินแต่ละแบบ เพื่อให้ญาติเข้าใจว่าผู้ป่วยอยู่ตรงไหนของเส้นทาง

ด่านแรกก่อนมื้อแรก

ทำไมต้องประเมินการกลืนก่อนเริ่มกินทางปาก

ผู้ป่วยสโตรกมากกว่าครึ่งมีภาวะกลืนลำบากในช่วงแรก และผู้ที่สำลักจริงมีความเสี่ยงปอดอักเสบสูงขึ้นหลายเท่า ที่น่ากังวลคือบางรายสำลักโดยไม่ไอเลย จึงดูจากภายนอกไม่ออก อ่านรายละเอียดเรื่องสำลักเงียบได้ที่บทความการฝึกกลืนผู้ป่วยสโตรกและการตรวจ VFSS

ด้วยเหตุนี้ แนวทางของ European Stroke Organisation (ESO) จึงแนะนำให้ผู้ป่วยสโตรกทุกรายได้รับการคัดกรองการกลืนโดยเร็วที่สุด และ งดอาหาร น้ำ และยาทางปากทั้งหมดจนกว่าจะประเมินแล้วว่าปลอดภัย ส่วนผู้ที่ไม่ผ่านการคัดกรอง ควรได้รับการประเมินการกลืนอย่างละเอียดต่อไป

เช็กความพร้อม

7 เกณฑ์ความพร้อมก่อนเริ่มฝึกกลืน

ก่อนทดสอบด้วยอาหาร ทีมต้องแน่ใจก่อนว่าอาการทางการแพทย์ของผู้ป่วยคงที่ และร่างกายมีพื้นฐานที่ช่วยปกป้องทางเดินหายใจได้ ซึ่งมักพิจารณาจาก 7 ด้านนี้

ขั้นที่ 1

ประเมินการกลืนทางอ้อม: ยังไม่ใช้อาหาร

ขั้นแรกเป็นการตรวจโดยไม่ใช้อาหารหรือน้ำ จึงปลอดภัยแม้ผู้ป่วยยังกลืนได้ไม่ดี ทีมจะดูการเคลื่อนไหวของริมฝีปากและลิ้น สภาพช่องปาก น้ำลายและเศษอาหารที่ค้างอยู่ คุณภาพเสียงพูดและแรงไอ รวมถึงคลำดูว่ากล่องเสียงยกขึ้นได้ดีขณะกลืนหรือไม่

RSST: นับการกลืนน้ำลายใน 30 วินาที

RSST (Repetitive Saliva Swallowing Test) เป็นแบบทดสอบที่นิยมมากในญี่ปุ่น ผู้ป่วยนั่งตัวตรงแล้วกลืนน้ำลายซ้ำให้ได้มากที่สุดภายใน 30 วินาที ผู้ตรวจวางนิ้วชี้และนิ้วกลางไว้บนลูกกระเดือกเพื่อนับเฉพาะครั้งที่กล่องเสียงยกขึ้นจริง ถ้าได้น้อยกว่า 3 ครั้ง ถือว่าผิดปกติ

งานวิจัยที่เทียบกับผล VFSS พบว่า RSST จับผู้ที่สำลักได้ถึง 98% แต่ก็ให้ผลผิดปกติในบางคนที่ไม่ได้สำลักด้วย พูดง่าย ๆ คือ RSST เหมาะเป็นตะแกรงร่อนชั้นแรก ถ้าผ่านก็ยังต้องทดสอบต่อ ถ้าไม่ผ่านก็ไม่ได้แปลว่ากลืนไม่ได้เสมอไป

ขั้นที่ 2

ประเมินการกลืนทางตรง: ทดสอบด้วยน้ำและอาหาร

เมื่อผ่านขั้นแรกและเกณฑ์ความพร้อมแล้ว ทีมจะเริ่มทดสอบด้วยน้ำหรืออาหารปริมาณน้อยมาก แล้วค่อย ๆ เพิ่มทีละขั้น ระหว่างนั้นจะสังเกตอาการไอ เสียงเปียก น้ำลายไหล และการหายใจอย่างใกล้ชิด

MWST: ทดสอบกลืนน้ำเย็น 3 มิลลิลิตร

MWST (Modified Water Swallowing Test) ใช้น้ำเย็นเพียง 3 มิลลิลิตร หยอดไว้ใต้ลิ้นเพื่อไม่ให้ไหลลงคอทันที แล้วให้ผู้ป่วยกลืน ผลประเมินแบ่งเป็น 5 ระดับ ถ้าได้ 4 ขึ้นไปจะทดสอบซ้ำอีก 2 ครั้ง และใช้คะแนนที่ต่ำที่สุด

Food Test: ทดสอบกลืนพุดดิ้งราว 1 ช้อนชา

Food Test ใช้อาหารเนื้อเนียนอย่างพุดดิ้งประมาณ 4 กรัม ให้ผู้ป่วยกลืน แล้วดูว่ามีอาหารตกค้างในช่องปากหลังกลืนหรือไม่ ใช้คู่กับ MWST เพื่อดูทั้งการกลืนของเหลวและอาหารเนื้อข้น

GUSS: ทดสอบทีละความข้น 20 คะแนน

GUSS (Gugging Swallowing Screen) ออกแบบมาสำหรับผู้ป่วยสโตรกโดยเฉพาะ เริ่มจากการประเมินทางอ้อม 5 คะแนน ถ้าผ่านจึงทดสอบทางตรงตามลำดับ คืออาหารเนื้อข้นกึ่งเหลว ของเหลว และอาหารแข็ง ส่วนละ 5 คะแนน ไม่ผ่านขั้นไหนก็หยุดที่ขั้นนั้น จุดเด่นคือผลคะแนนบอกระดับอาหารที่เหมาะสมได้เลย

ขั้นที่ 3

ตรวจด้วยเครื่องมือ: VFSS และ FEES

แบบทดสอบข้างเตียงช่วยคัดกรองได้ดี แต่มองไม่เห็นว่าข้างในลำคอเกิดอะไรขึ้นจริง เมื่อผู้ป่วยไม่ผ่านการคัดกรอง มีอาการรุนแรง หรือสงสัยสำลักเงียบ ทีมจึงอาจส่งตรวจด้วย VFSS (เอกซเรย์การกลืนแบบวิดีโอ) หรือ FEES (ส่องกล้องผ่านจมูก) ซึ่งจะบอกได้ชัดว่าอาหารข้นระดับไหนปลอดภัย และท่าทางใดช่วยได้ อ่านวิธีอ่านผล VFSS และแนวทางฝึกกลืนต่อได้ที่ การฝึกกลืนผู้ป่วยสโตรกและการตรวจ VFSS

จากผลประเมินสู่การฝึก

ผลประเมินการกลืนบอกอะไร และฝึกอะไรต่อ

• ยังไม่ผ่านเกณฑ์ความพร้อม งดอาหารทางปาก ให้อาหารทางสายตามแผนแพทย์ และฝึกทางอ้อม เช่น บริหารริมฝีปาก ลิ้น กระตุ้นความรู้สึกในช่องปาก และดูแลช่องปาก
• ผ่านขั้นทางอ้อม แต่ไม่ผ่านขั้นทางตรง ฝึกกล้ามเนื้อการกลืนต่อ และอาจส่งตรวจ VFSS หรือ FEES เพื่อหาจุดที่เป็นปัญหา
• ผ่านบางระดับความข้น เริ่มฝึกกับอาหารจริงในระดับที่ปลอดภัย ใช้ท่าชดเชย เช่น นั่งตัวตรงและก้มคางเล็กน้อย แล้วค่อยขยับระดับ
• ผ่านทุกขั้น กลับมากินอาหารปกติได้ โดยยังสังเกตอาการในช่วงแรก

ที่ PNKG ทีมของเรา นำโดยนักกิจกรรมบำบัด จะประเมินความพร้อมและการกลืนข้างเตียงตั้งแต่วันแรกที่ผู้ป่วยเข้ารับบริการ ใช้ผล VFSS หรือ FEES จากโรงพยาบาลประกอบ แล้ววางโปรแกรมฝึกร่วมกับครอบครัว ดูรายละเอียดบริการได้ที่ ฝึกกลืน ฟื้นฟูภาวะกลืนลำบาก

สิ่งที่ญาติช่วยได้จริงคือ ช่วยดูแลความสะอาดช่องปากทุกวัน จัดท่านั่งตัวตรงให้ผู้ป่วยบ่อย ๆ และจดอาการที่สังเกตเห็น เช่น ไอบ่อยขึ้น มีไข้ หรือเสียงเปลี่ยน แล้วแจ้งทีมทุกครั้ง

รวมคำถาม

คำถามที่พบบ่อย

การประเมินการกลืนคืออะไร

การประเมินการกลืนคือการตรวจว่าผู้ป่วยกลืนอาหารและน้ำได้อย่างปลอดภัยหรือไม่ โดยทั่วไปแบ่งเป็น 3 ขั้น ได้แก่ ประเมินทางอ้อมโดยไม่ใช้อาหาร เช่น RSST ประเมินทางตรงด้วยน้ำหรืออาหารปริมาณน้อย เช่น MWST หรือ GUSS และตรวจด้วยเครื่องมืออย่าง VFSS หรือ FEES เมื่อสงสัยว่ามีการสำลัก

RSST คืออะไร ทำอย่างไร

RSST (Repetitive Saliva Swallowing Test) คือการให้ผู้ป่วยกลืนน้ำลายซ้ำให้ได้มากที่สุดใน 30 วินาที ผู้ตรวจวางนิ้วบนลูกกระเดือกเพื่อนับจำนวนครั้งที่กล่องเสียงยกขึ้นจริง หากกลืนได้น้อยกว่า 3 ครั้ง ถือว่าผิดปกติและควรประเมินเพิ่มเติม

ผู้ป่วยกลืนน้ำลายได้แล้ว แปลว่ากินอาหารได้แล้วใช่ไหม

ยังไม่ใช่ การกลืนน้ำลายได้เป็นเพียงหนึ่งในเกณฑ์ความพร้อม ผู้ป่วยยังต้องผ่านการประเมินทางตรงด้วยน้ำหรืออาหารปริมาณน้อย และอาจต้องตรวจด้วย VFSS หรือ FEES ก่อน เพราะผู้ป่วยสโตรกบางรายมีภาวะสำลักเงียบที่ดูจากภายนอกไม่ออก

ญาติลองให้ผู้ป่วยดื่มน้ำเพื่อทดสอบเองที่บ้านได้ไหม

ไม่ควรทำ การทดสอบด้วยน้ำต้องทำโดยนักบำบัดหรือแพทย์ ซึ่งเริ่มจากปริมาณเพียง 3 มิลลิลิตรและเฝ้าระวังอาการอย่างใกล้ชิด การให้ดื่มน้ำเองอาจทำให้สำลักลงปอดโดยไม่มีใครสังเกตเห็น

ยังไม่ผ่านเกณฑ์ความพร้อม ฝึกอะไรได้บ้าง

ยังฝึกทางอ้อมได้ เช่น บริหารริมฝีปาก ลิ้น และกล้ามเนื้อใบหน้า กระตุ้นความรู้สึกในช่องปาก ฝึกไอ และดูแลความสะอาดช่องปากทุกวัน ควบคู่กับการประเมินซ้ำเป็นระยะจนพร้อมเริ่มฝึกกับอาหาร

ผู้ป่วยเจาะคอ ฝึกกลืนได้ไหม

ฝึกได้ แต่ต้องประเมินและดูแลอย่างรอบคอบโดยทีมสหวิชาชีพ เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้เสี่ยงสำลัก มีเสมหะสะสม และไอได้ไม่แรง ที่สำคัญคือการใส่ลมในบอลลูนท่อเจาะคอไม่ได้ป้องกันการสำลักได้ทั้งหมด

ต้องประเมินการกลืนซ้ำบ่อยแค่ไหน

ความสามารถในการกลืนเปลี่ยนแปลงได้เร็วในช่วงสัปดาห์แรกหลังสโตรก จึงควรประเมินซ้ำเป็นระยะตามที่ทีมแนะนำ โดยเฉพาะก่อนเปลี่ยนระดับความข้นของอาหาร หรือเมื่อมีอาการผิดปกติ เช่น ไอระหว่างมื้อ มีไข้ หรือเสียงเปียก