Ankle Foot Orthosis คือ อุปกรณ์พยุงข้อเท้าและเท้า มักเรียกย่อว่า AFO ใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหายกปลายเท้าไม่ขึ้นหรือข้อเท้าไม่มั่นคง เช่น หลังโรคหลอดเลือดสมองหรือไขสันหลังบาดเจ็บ หน้าที่หลักคือช่วยยกปลายเท้าไม่ให้ห้อยหรือสะดุดพื้น และช่วยคุมมุมข้อเท้าให้มั่นคงขณะเดิน
Ankle Foot Orthosis คือ อะไร เทียบกับ KAFO ต่างกันตรงไหน
| AFO (Ankle-Foot Orthosis) | KAFO (Knee-Ankle-Foot Orthosis) | |
|---|---|---|
| ครอบคลุมส่วนไหน | ข้อเท้าและเท้า | ข้อเท้า เท้า และข้อเข่า |
| เข่าขยับได้ไหม | ได้ เข่าเคลื่อนไหวตามธรรมชาติ | ควบคุมมุมเข่าไว้ ไม่ให้งอพับหรือเหยียดเกิน |
| เหมาะกับใคร | กล้ามเนื้อรอบเข่ายังควบคุมได้ดี มีปัญหาแค่ข้อเท้า-เท้า เช่นภาวะเท้าตก | กล้ามเนื้อรอบเข่ายังควบคุมได้ไม่พอ เสี่ยงเข่าพับตอนลงน้ำหนัก |
การเลือกว่าจะใส่ AFO หรือ KAFO ไม่ใช่สิ่งที่ครอบครัวตัดสินใจเอง ต้องประเมินร่วมกับนักกายภาพจากกำลังกล้ามเนื้อรอบเข่าจริงๆ
(ภาษาญี่ปุ่นเรียก AFO ว่า 短下肢装具 และ KAFO ว่า 長下肢装具)
ชนิดของ AFO มีแบบไหนบ้าง
AFO มีหลายวัสดุและโครงสร้าง เลือกตามความต้องการของผู้ป่วยแต่ละคน
แบบที่พบมากที่สุดคือ พลาสติกแข็ง (Solid AFO) ขึ้นรูปเป็นชิ้นเดียวตามสภาพขาของผู้ป่วยแต่ละคน ให้ความมั่นคงสูงสุดแต่ข้อเท้าจะขยับไม่ได้เลย เหมาะกับคนที่ต้องการความมั่นคงเป็นหลัก
ถ้ากล้ามเนื้อฟื้นตัวขึ้นมาระดับหนึ่งแล้ว มักเปลี่ยนไปใช้ แบบมีข้อพับ (Hinged AFO) ที่มีบานพับให้ข้อเท้าขยับขึ้น-ลงได้บ้าง
ส่วน คาร์บอนไฟเบอร์ (Carbon Fiber AFO) จะบางและเบากว่าพลาสติกทั่วไปมาก แถมเก็บและคืนพลังงานตอนเดินได้ดีกว่าด้วย ข้อแลกเปลี่ยนคือราคาที่สูงกว่าพอสมควร
ดูแลรักษาอุปกรณ์ AFO อย่างไรให้ใช้ได้นาน
อุปกรณ์ AFO ต้องดูแลเหมือนของใช้ส่วนตัวที่สัมผัสผิวหนังทุกวัน ไม่ใช่แค่สวมแล้วปล่อยไว้
เช็ดทำความสะอาดหลังใช้งาน เช็ดด้านในของอุปกรณ์ด้วยผ้าชุบน้ำหมาดๆ ทุกวัน โดยเฉพาะจุดที่สัมผัสผิวหนังโดยตรง เพื่อลดกลิ่นและการระคายเคือง หลีกเลี่ยงการแช่น้ำหรือตากแดดจัด เพราะพลาสติกบางชนิดอาจบิดงอได้
ตรวจผิวหนังทุกครั้งที่ถอด จุดที่ควรเช็คเป็นพิเศษคือส้นเท้า ข้อเท้า และสันหน้าแข้ง ถ้าเห็นรอยแดงที่ไม่จางลงภายใน 20-30 นาทีหลังถอด ควรแจ้งนักกายภาพหรือช่างทำอุปกรณ์ เพราะอาจต้องปรับขนาดหรือรูปทรงใหม่
เช็คสภาพสายรัดและตัวล็อกเป็นระยะ สายรัดแบบตีนตุ๊กแกจะเสื่อมสภาพและยึดไม่แน่นเมื่อใช้ไปนานๆ ถ้าหลวมจนอุปกรณ์ขยับตอนเดิน ควรเปลี่ยนสายรัดแทนการฝืนใช้ต่อ
นำไปให้ช่างหรือนักกายภาพเช็คตามรอบ โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวเปลี่ยนแปลง หรือกล้ามเนื้อฟื้นตัวจนรูปทรงขาเปลี่ยนไปจากตอนหล่อแบบครั้งแรก อุปกรณ์ที่ไม่พอดีกับขาแล้วอาจทำให้เกิดแผลกดทับหรือเดินผิดรูปแบบได้
ใครควรใส่ ใส่นานแค่ไหน ถอดเมื่อไหร่
เมื่อเข้าใจแล้วว่า ankle foot orthosis คือ อุปกรณ์ที่ช่วยยกปลายเท้าและคุมข้อเท้าให้มั่นคง คำถามต่อไปคือควรใส่ในผู้ป่วยแบบไหน ควรใส่ในผู้ป่วยที่มีภาวะเท้าตก ข้อเท้าไม่มั่นคง หรือเสี่ยงสะดุดล้มขณะเดิน โดยนักกายภาพเป็นผู้ประเมินและสั่งใช้
ระยะเวลาที่ต้องใส่ขึ้นอยู่กับการฟื้นตัวของแต่ละคน ไม่มีตัวเลขตายตัว การถอดอุปกรณ์ต้องค่อยๆ ลดลงทีละขั้น ไม่ใช่การหยุดใส่ทันที
สัญญาณที่ครอบครัวสังเกตได้ว่าอาจถึงเวลาถอด:
- ผู้ป่วยยกปลายเท้าขึ้นเองได้โดยไม่สะดุดพื้น
- เดินโดยไม่ใส่อุปกรณ์แล้วไม่เซหรือเสียหลัก
- นักกายภาพประเมินแล้วว่าพร้อมลดการใช้อุปกรณ์
การตัดสินใจถอดควรเป็นหน้าที่ของนักกายภาพเสมอ ถ้าถอดเองเร็วเกินไปโดยไม่ผ่านการประเมิน รูปแบบการเดินที่ผิดอาจกลับมาอีก
มีครอบครัวหนึ่งเล่าให้ทีม PNKG ฟังว่า ตอนแรกอยากให้คุณแม่เลิกใส่ AFO เร็วๆ เพราะกลัวว่าคุณแม่จะติดอุปกรณ์ไปตลอด แต่พอคุยกับนักกายภาพถึงเข้าใจว่าอุปกรณ์ไม่ใช่สิ่งที่ทำให้ “พึ่งพา” แต่เป็นสิ่งที่ช่วยให้กล้ามเนื้อและข้อต่อได้เคลื่อนไหวในรูปแบบที่ถูกต้องซ้ำๆ จนกลับมาทำงานได้เองอีกครั้ง พอเข้าใจแบบนี้ ครอบครัวก็เลิกกังวลเรื่องระยะเวลาที่ต้องใส่ และหันมาโฟกัสว่าท่าเดินแต่ละก้าวถูกต้องหรือยังแทน
การฝึกเดินกับอุปกรณ์ทำไมบางครั้งถึงต้องฝึกช้าๆ ไม่ต้องรีบทำเสมอไป
หลายครอบครัวสงสัยว่าทำไมนักกายภาพให้เดินช้าจัง ankle foot orthosis คืออะไรสำคัญยังไงและเป็นตัวที่ผู้ป่วยเองก็อยากเดินให้เร็วขึ้นไวๆ บางบ้านถึงกับแอบฝึกเพิ่มเองตอนนักกายภาพไม่อยู่ เพราะเชื่อว่ายิ่งเดินเยอะยิ่งฟื้นเร็ว
“เดินในราวจับได้ แต่พอออกมาข้างนอกก็ต้องลากเท้า ใส่เฝือกแล้วบอกว่าเดินง่ายขึ้น แต่ต้องใส่ไปอีกนานแค่ไหน อยากเดินให้เร็วขึ้น เลยลองฝึกเดินเร็วดูบ้าง แต่ก็…” ครอบครัวผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 6 เดือนหลังออกจากโรงพยาบาล
คำตอบคือ ช่วงเรียนรู้ท่าใหม่ควรเริ่มช้าก่อน แล้วค่อยเพิ่มความเร็วและความเข้มข้นตามที่นักกายภาพประเมิน ไม่ใช่ว่าเดินเร็วไม่ดีเสมอไป แนวทางการฟื้นฟูปัจจุบันก็สนับสนุนการฝึกแบบเข้มข้นด้วยเช่นกัน แต่จังหวะและความเร็วที่เหมาะสมต้องมาจากการประเมินของนักกายภาพ ไม่ใช่ความรู้สึกอยากเร่งของครอบครัวหรือผู้ป่วยเอง
กลไกที่อธิบายเรื่องนี้ได้ดีคือ “Cerebellar Learning” งานวิจัยของ Shadmehr, Smith และ Krakauer (2010) อธิบายว่าสมองน้อยทำหน้าที่เป็นระบบแก้ไขข้อผิดพลาด มันเปรียบเทียบการเคลื่อนไหวที่คาดการณ์ไว้กับการเคลื่อนไหวที่เกิดขึ้นจริง แล้วใช้ความต่างนั้นปรับปรุงก้าวถัดไป ในช่วงแรกที่ร่างกายยังไม่คุ้นกับรูปแบบการเดินใหม่ ความเร็วที่พอดีจะช่วยให้สมองมีเวลาตรวจจับและแก้ไขข้อผิดพลาดเล็กๆ ระหว่างก้าว เมื่อรูปแบบเริ่มมั่นคงแล้ว นักกายภาพจะค่อยเพิ่มความเร็วและความเข้มข้นขึ้นตามลำดับ
ฝึกเดินตามลำดับขั้น
ขั้นที่ 1: จัดท่าและตรวจการรับน้ำหนักใส่ AFO/KAFO ก่อนเริ่มเดิน จัดกระดูกเชิงกราน ลำตัว เข่า และข้อเท้าให้ตรง ยืนด้วยอุปกรณ์และตรวจดูว่ารับน้ำหนักสองขาเท่ากันไหม
ขั้นที่ 2: เคลื่อนน้ำหนักช้าๆ และก้าวเท้า มือนักกายภาพเป็นครู นักกายภาพวางมือที่กระดูกเชิงกราน เข่า และข้อเท้า พร้อมแนะนำการก้าวเท้า ผู้ป่วยโฟกัสที่ความรู้สึกน้ำหนักที่ฝ่าเท้ามากกว่าสายตา
ขั้นที่ 3: เมื่อรูปแบบมั่นคงแล้วค่อยเพิ่มความเร็วและจังหวะ เมื่อการก้าวที่ถูกต้องเกิดขึ้นต่อเนื่องหลายก้าว ค่อยเพิ่มเมโทรนอมหรือการนับจังหวะเพื่อเพิ่มความสม่ำเสมอ และค่อยเพิ่มความเร็วขึ้นตามที่นักกายภาพประเมิน
ขั้นที่ 4: สังเกตก่อนรูปแบบชดเชยจะออกมา เมื่อผู้ป่วยเริ่มเหนื่อย รูปแบบชดเชยจะเริ่มปรากฏ เช่นการแกว่งขาเป็นวง การเอียงลำตัว การลากเท้า นักกายภาพจะให้หยุดพักและรีเซ็ตท่าก่อน
ขั้นที่ 5: ค่อยๆ ลดตัวช่วยทีละขั้น ลำดับการลดตัวช่วยจากภายนอกคือ จากมือนักกายภาพ ไปเป็นแค่แตะเบาๆ แล้วเฝ้าดูเฉยๆ เลิกใช้จังหวะนำ ลดน้ำหนักอุปกรณ์ จนถึงไม่ใส่อุปกรณ์เลย ค่อยๆ ไปตามสภาพผู้ป่วยแต่ละคน
ครอบครัวหลายบ้านที่ทีม PNKG เคยดูแล มักถามว่าฝึกกี่ครั้งต่อสัปดาห์ถึงจะเห็นผล คำตอบคือไม่มีตัวเลขตายตัว เพราะขึ้นอยู่กับว่าแต่ละขั้นข้างต้นมั่นคงแค่ไหน สิ่งที่สำคัญกว่าความเร็วในการเลื่อนขั้นคือความมั่นคงของแต่ละขั้นก่อนจะไปต่อ
มุมมองของ Kaigo-Do ในการฝึกเดิน
สิ่งที่ปรัชญา Kaigo-Do เพิ่มเข้ามาในการฝึกเดินคือคำถามว่าจะเดินไปไหน เพราะจุดหมายปลายทางมีผลต่อการเรียนรู้ของสมองด้วย ไม่ใช่แค่ท่าเดินอย่างเดียว การฝึกเดินในราวจับไปกลับ กับการเดินไปห้องน้ำจริงๆ มีผลต่อสมองแตกต่างกัน
การเดินที่มีเป้าหมายทำให้สมองต้องประมวลผลหลายอย่างพร้อมกัน จะไปไหน มีอะไรกีดขวาง พื้นเป็นอย่างไร ภาวะที่เรียกว่า “Dual Task” นี้คือรูปแบบที่ต้องใช้จริงในชีวิตประจำวัน และเป็นกุญแจที่ทำให้ทักษะจากการฝึกถ่ายโอนไปสู่ชีวิตจริงได้
ที่ PNKG เวลาออกแบบโปรแกรมให้ผู้ป่วย ทีมนักกายภาพจะถามครอบครัวก่อนเสมอว่ากิจวัตรประจำวันที่บ้านเป็นอย่างไร ผู้ป่วยต้องเดินไปห้องน้ำกี่เมตร มีธรณีประตูไหม พื้นลื่นตรงไหนบ้าง เพราะสุดท้ายแล้วเป้าหมายจริงๆ ไม่ใช่แค่เดินในห้องฝึกได้ แต่คือกลับไปใช้ชีวิตที่บ้านได้อย่างปลอดภัย
ฝึกที่บ้านอย่างปลอดภัย ครอบครัวช่วยอะไรได้บ้าง
สิ่งที่ทำได้ดี คือช่วยจัดสภาพแวดล้อมให้ปลอดภัย เก็บสายไฟ พรมเช็ดเท้า หรือของที่วางเกะกะออกจากเส้นทางเดิน ติดไฟส่องสว่างให้พอ และคอยสังเกตอาการเหนื่อยล้าหรือรูปแบบชดเชยที่เริ่มโผล่มา แล้วรายงานให้นักกายภาพทราบในนัดถัดไป
สิ่งที่ควรระวัง คือการเร่งฝึกเองโดยไม่ปรึกษาก่อน โดยเฉพาะการฝึกเดินเร็วเพื่อให้ “ดูดีขึ้น” หรือการถอดอุปกรณ์เองเพราะเห็นว่าผู้ป่วยเดินคล่องแล้ว การตัดสินใจเรื่องความเร็วและการถอดอุปกรณ์ควรเป็นหน้าที่ของนักกายภาพ เพราะต้องประเมินร่วมกับสัญญาณที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า เช่น มุมข้อเข่าขณะรับน้ำหนัก
ถ้าไม่แน่ใจว่าสิ่งที่ทำอยู่ถูกหรือผิด วิธีที่ปลอดภัยที่สุดคือถ่ายวิดีโอตอนผู้ป่วยเดินแล้วส่งให้นักกายภาพดูก่อนนัดครั้งถัดไป
กลไกการเดินและรูปแบบการเดินที่ผิดปกติ
ก่อนจะเข้าใจว่าทำไมผู้ป่วยบางกลุ่มถึงจำเป็นต้องใส่ AFO ควรรู้กลไกการเดินปกติก่อน การเดินแบ่งออกเป็นช่วงยืนลงน้ำหนัก (Stance Phase) ประมาณ 60% ของรอบการเดิน 1 รอบ (Gait Cycle) และช่วงแกว่งขา (Swing Phase) ประมาณ 40% ที่เท้าลอยอยู่กลางอากาศ หัวใจของการเดินคือการเคลื่อนที่แบบลูกตุ้ม ร่างกายเอนไปข้างหน้า เท้าตกลงพื้นสร้างแรงขับเคลื่อนต่อเนื่องไปยังก้าวถัดไป กลไกนี้ทำให้คนปกติเดินได้โดยใช้พลังงานน้อยมาก
เพื่อรักษาการเดินที่ปกติ สมองต้องรวบรวมข้อมูลความรู้สึก 3 ชนิดตลอดเวลา คือความรู้สึกจากภายใน (Proprioception) เกี่ยวกับมุมข้อต่อและน้ำหนักที่กดลง การมองเห็น (Vision) สภาพพื้นและสิ่งกีดขวาง และระบบการทรงตัว (Vestibular) ตำแหน่งของหัวและการรับรู้แรงโน้มถ่วง
หลังโรคหลอดเลือดสมองหรือไขสันหลังบาดเจ็บ ระบบแรกที่มักถูกกระทบคือเส้นทาง Proprioception ผู้ป่วยจึงมักพึ่งพาการมองเห็นแทนมากเกินไป นี่คือที่มาของปรากฏการณ์ “มองกระจกแล้วเดินได้ดีขึ้น แต่พอหลับตากลับเดินเซ” และเป็นรากฐานของรูปแบบการเดินชดเชยที่ผู้ป่วยสร้างขึ้นมาเองโดยธรรมชาติ ดูเหมือนเดินได้ แต่นั่นคือรูปแบบที่สมองเรียนรู้ผิดและยึดติดกับมัน
ที่พบบ่อยที่สุดคือ เท้าตก (Foot drop) กล้ามเนื้อที่ยกปลายเท้าขึ้น (Tibialis Anterior) ไม่ทำงาน ปลายเท้าห้อยลงตลอดเวลา เสี่ยงสะดุดและล้มสูง
อีกแบบที่เจอบ่อยคือ การแกว่งขาเป็นวงกลม (Circumduction) ผู้ป่วยจะแกว่งขาข้างที่อ่อนแรงออกทางด้านข้างเป็นวงโค้ง เพราะหัวเข่างอไม่ได้จึงต้องหมุนขาออกแทน
การเดินกรรไกร (Scissor gait) ก็พบได้ กล้ามเนื้อหนีบขาตึงตัวจาก Spasticity ทำให้สองขาไขว้กันเหมือนกรรไกร แต่ส่วนใหญ่จะเจอในผู้ป่วยไขสันหลังบาดเจ็บหรือคนที่มีภาวะเกร็งทั้งสองข้างมากกว่า ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองซึ่งมักอ่อนแรงข้างเดียวจะพบรูปแบบนี้ไม่บ่อยเท่า
ส่วนแบบสุดท้ายคือ การเดิน Trendelenburg เกิดจากกล้ามเนื้อสะโพกอ่อนแรง ถ้าไม่มีการชดเชยเลย เชิงกรานฝั่งตรงข้ามจะตกลงขณะยกขาข้างที่แข็งแรงก้าว แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะชดเชยด้วยการเอียงลำตัวไปทางขาข้างที่อ่อนแรงขณะลงน้ำหนักเพื่อลดภาระกล้ามเนื้อสะโพก ถ้าเป็นแบบนี้ต่อเนื่องนานๆ อาจสะสมแรงกดที่หลังและเอวจนปวดหลังตามมาได้
คำถามที่พบบ่อย
กลัวติดขัดอยู่กับที่ ควรเข้าใจ Plateau ยังไง
ช่วงที่ดูเหมือนหยุดนิ่งอาจเป็นเพราะรูปแบบชดเชยที่ฝังแน่นอยู่ ไม่ใช่เพราะร่างกายฟื้นตัวได้แค่นั้น อ่านเพิ่มเติมเรื่องระยะฟื้นตัวของระบบประสาทหลังสมองเสียหาย และควรปรึกษานักกายภาพเพื่อประเมินใหม่ว่าติดขัดตรงไหนจริงๆ
อ่านเพิ่มบทความเพิ่มเติมเรื่อง กายภาพบำบัดกับผู้ป่วยสโตรก ได้ที่นี่
สรุปแล้ว ankle foot orthosis คือ อุปกรณ์ที่ช่วยให้ผู้ป่วยเดินได้อย่างมั่นคงและปลอดภัยขึ้นในระหว่างที่ระบบประสาทกำลังฟื้นตัว ไม่ใช่เพียงอุปกรณ์พยุงทั่วไป
เอกสารอ้างอิง
- Kuo, A. D., & Donelan, J. M. (2010). Dynamic principles of gait and their clinical implications. Physical Therapy.
- Shumway-Cook, A., & Woollacott, M. H. (2017). Motor Control: Translating Research into Clinical Practice (5th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
- Levin, M. F., Kleim, J. A., & Wolf, S. L. (2009). What do motor “recovery” and “compensation” mean in patients following stroke? Neurorehabilitation and Neural Repair.
- Shadmehr, R., Smith, M. A., & Krakauer, J. W. (2010). Error correction, sensory prediction, and adaptation in motor control. Annual Review of Neuroscience.
- Thaut, M. H., et al. (2007). Rhythmic auditory stimulation improves gait more than NDT/Bobath training in near-ambulatory patients early poststroke. Neurorehabilitation and Neural Repair.
- Malouin, F., et al. (2004). Effects of practice on stepping in people with spinal cord injury. Physical Therapy.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2023). Stroke rehabilitation in adults. NICE guideline NG236.
