ฝึกเดินผู้ป่วยสโตรกทุกวันแต่ไม่ดีขึ้น? เช็ก 3 จุดที่ต้องประเมินก่อน

ตรวจสอบเนื้อหาโดย: Shunsuke Gotoh นักกายภาพบำบัดชาวญี่ปุ่น PNKG Recovery and Elder Care

ฝึกเดินทุกวัน แต่ทำไมยังไม่ดีขึ้น

“ฝึกเดินทุกวันแล้ว แต่ยังเดินไม่คล่องสักที” “ตอนอยู่โรงพยาบาลเดินได้ แต่กลับบ้านแล้วทำได้ยาก” เป็นคำถามที่ครอบครัวผู้ป่วยหลังโรคหลอดเลือดสมองถามเราบ่อยที่สุดข้อหนึ่ง

การเดินต้องอาศัยหลายอย่างพร้อมกัน ร่างกายต้องพยุงตัวได้ ถ่ายน้ำหนักได้ และต่อการเคลื่อนไหวแต่ละก้าวให้เป็นจังหวะเดียวกัน ผู้ป่วยสองคนที่เดินช้าเท่ากันอาจติดปัญหาคนละจุด ถ้าฝึกแบบเดียวกันหมด บางคนดีขึ้น บางคนแทบไม่เปลี่ยน

เราจะอธิบายว่าการเดินต้องอาศัยอะไรบ้าง ปัญหาที่พบบ่อยหลังสโตรกมีแบบไหน และนักกายภาพบำบัดของ PNKG หาสาเหตุอย่างไรก่อนวางแผนการฝึก

ทำไมโรคหลอดเลือดสมองจึงกระทบการเดิน

หลังโรคหลอดเลือดสมอง (สโตรก) ไม่ว่าจะเป็นเส้นเลือดในสมองตีบหรือแตก ผู้ป่วยจำนวนมากมีร่างกายซีกหนึ่งอ่อนแรงหรือขยับได้น้อยลง เพราะสมองแต่ละซีกควบคุมร่างกายซีกตรงข้าม ถ้าสมองซีกซ้ายเสียหาย ร่างกายซีกขวาจะอ่อนแรง และในทางกลับกัน

อาการที่กระทบการเดินมีหลายแบบ เช่น ขาอ่อนแรง กล้ามเนื้อเกร็ง เท้ารับความรู้สึกได้น้อยลง หรือทรงตัวได้ไม่ดี แต่ละคนมีอาการต่างกันตามตำแหน่งและขนาดของสมองที่เสียหาย ท่าเดินที่ออกมาจึงไม่เหมือนกัน

การเดินมี 3 องค์ประกอบ: พยุง ถ่ายน้ำหนัก และเชื่อมต่อ

การเดินที่มั่นคงต้องมีครบทั้ง 3 องค์ประกอบ องค์ประกอบใดอ่อนลง ท่าเดินจะเปลี่ยนตามทันที

องค์ประกอบ	ความหมาย	พูดง่าย ๆ
Support (การพยุง)	ความสามารถในการพยุงร่างกาย	ยืนทรงตัวอยู่ได้
Weight Shift (การถ่ายน้ำหนัก)	ความสามารถในการย้ายน้ำหนักตัวและจุดศูนย์ถ่วง	ย้ายน้ำหนักจากขาข้างหนึ่งไปอีกข้างได้
Rhythm & Continuity (จังหวะและความต่อเนื่อง)	ความสามารถในการต่อการเคลื่อนไหวให้ราบรื่นด้วยจังหวะที่เหมาะสม	เดินต่อเนื่องได้โดยไม่หยุดชะงัก

การพยุง เกิดขึ้นตอนเท้าข้างหนึ่งแตะพื้นและรับน้ำหนักตัว ขาข้างนั้นต้องแข็งแรงพอที่จะไม่ให้เข่าทรุด และสะโพกต้องคุมลำตัวให้ตั้งตรง ถ้าขาข้างที่อ่อนแรงพยุงได้ไม่พอ ผู้ป่วยจะรีบวางขาอีกข้างลงพื้นเร็วกว่าปกติ ก้าวจึงสั้นและไม่เท่ากัน

การถ่ายน้ำหนัก คือการย้ายน้ำหนักตัวจากขาหลังไปขาหน้าในทุกก้าว ถ้าย้ายน้ำหนักไปขาข้างที่อ่อนแรงไม่ได้ ขาข้างที่ดีจะยกขึ้นก้าวได้ไม่เต็มที่ ผู้ป่วยหลายคนจึงเอียงลำตัวหรือเหวี่ยงสะโพกช่วย

จังหวะและความต่อเนื่อง คือการต่อแต่ละก้าวให้ลื่นไหล ไม่ต้องหยุดคิดก่อนก้าว ถ้าส่วนนี้ยังไม่ดี ผู้ป่วยจะเดินแบบก้าวหนึ่งหยุดหนึ่ง ใช้แรงมาก และเหนื่อยเร็วเมื่อเดินไกล

ทั้ง 3 ข้อฝึกให้ดีขึ้นได้ด้วยการฝึกซ้ำ ๆ ตามหลัก Motor Learning ที่สมองเรียนรู้การเคลื่อนไหวใหม่ผ่านการทำซ้ำ

ลักษณะการเดินที่อาจพบหลังโรคหลอดเลือดสมอง

ตารางนี้แยกลักษณะการเดินตามองค์ประกอบที่อ่อนลง เป็นตัวอย่างที่อาจเกิดขึ้น ผู้ป่วยแต่ละคนไม่ได้มีทุกข้อ

องค์ประกอบที่อ่อนลง	ลักษณะการเดินที่อาจพบ
การพยุง	เข่าทรุดฟุบลงทันที / เข่าแอ่นไปด้านหลัง / พยุงร่างกายด้านที่อ่อนแรงได้ไม่พอ / ยืนบนขาข้างที่อ่อนแรงได้สั้นลง / ก้าวสองข้างไม่สมมาตร
การถ่ายน้ำหนัก	ลงน้ำหนักบนขาข้างที่อ่อนแรงได้ยาก / ลำตัวเอียงมาก / ใช้ลำตัวหรือสะโพกช่วยชดเชย / ก้าวขาอีกข้างไปข้างหน้าได้ไม่เต็มที่
จังหวะและความต่อเนื่อง	หยุดชะงักทุกก้าว / เดินช้าลง / ยื่นไม้เท้ากับก้าวขาไม่ต่อเนื่องกัน / เดินไกลได้ยากและเหนื่อยง่าย

เดินช้าเหมือนกัน แต่สาเหตุต่างกัน

ผู้ป่วย	ลักษณะที่เห็น	สาเหตุ	ประเภทของปัญหา
คุณ A	เดินช้า	เข่าด้านที่อ่อนแรงทรุดฟุบ	ปัญหาการพยุง
คุณ B	เดินช้า	ลงน้ำหนักด้านที่อ่อนแรงได้ไม่พอ	ปัญหาการถ่ายน้ำหนัก

ถ้าให้ทั้งสองท่านฝึกแบบเดียวกัน คุณ A อาจยังเข่าทรุดทุกครั้งที่ลงน้ำหนัก คุณ B อาจยังเอียงตัวหลบขาข้างที่อ่อนแรงอยู่ดี คุณ A ต้องเริ่มจากทำให้เข่ามั่นคง คุณ B ต้องเริ่มจากฝึกถ่ายน้ำหนัก

PNKG ประเมินหาสาเหตุ ก่อนวางแผนฝึกเดิน

เป้าหมายการฝึกต้องเหมาะกับร่างกายของผู้ป่วยแต่ละคน และวัดได้ว่าดีขึ้นแค่ไหน

นักกายภาพบำบัดของ PNKG ตรวจหาว่าอะไรทำให้เดินลำบาก โดยประเมิน 8 ด้านนี้

กำลังกล้ามเนื้อ
ช่วงการเคลื่อนไหวของข้อต่อ
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ
การรับความรู้สึก
การทรงตัว
การพยุงร่างกายขณะยืน
การถ่ายน้ำหนักซ้าย-ขวา
รูปแบบการเดินจริง

ผลที่ได้บอกว่าปัญหาหลักอยู่ที่องค์ประกอบใด จากนั้นจึงวางแผนฝึกให้แก้ที่จุดนั้น อ่านเพิ่มเรื่องการประเมินร่างกายเบื้องต้นกับ PNKG

ฝึกเดินให้ได้ผลด้วย 4 แนวทาง

แต่ละแนวทางช่วยคนละองค์ประกอบ นักกายภาพจะเลือกใช้ร่วมกันตามผลประเมินของผู้ป่วยแต่ละคน บางคนใช้ 2 แนวทาง บางคนใช้ครบทั้ง 4

แนวทาง	สิ่งที่ทำ	องค์ประกอบที่ช่วยเป็นหลัก
กายภาพบำบัดด้วยมือ (Manual Therapy)	ปรับการเคลื่อนไหวของข้อต่อ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ และการเคลื่อนไหวของลำตัว สะโพก และขา ให้ร่างกายขยับได้ง่ายขึ้น	การถ่ายน้ำหนัก
การออกกำลังกายบำบัด (Exercise Therapy)	เสริมกำลังกล้ามเนื้อ ฝึกยืน ฝึกลงน้ำหนักด้านที่อ่อนแรง ฝึกก้าว ฝึกทรงตัว และฝึกเดินซ้ำ ๆ	การพยุง / จังหวะและความต่อเนื่อง
กายอุปกรณ์เสริม (Orthotic Therapy)	ใช้ AFO (อุปกรณ์พยุงข้อเท้า) หรือ KAFO (อุปกรณ์พยุงเข่าและข้อเท้า) ตามระดับความอ่อนแรง ระยะการฟื้นตัว และความมั่นคงของเข่าและข้อเท้า	การพยุงเป็นหลัก
ฝึกกิจวัตรประจำวัน (ADL)	ฝึกลุกจากเก้าอี้ ย้ายตัว หมุนตัว เข้าห้องน้ำ เดินในบ้าน ขึ้นลงขั้นเตี้ยและบันได และเดินนอกบ้าน	นำทั้ง 3 องค์ประกอบไปใช้ในชีวิตจริง

กายภาพบำบัดด้วยมือและการออกกำลังกายบำบัดเป็นงานหลักของนักกายภาพ ส่วนการฝึกกิจวัตรประจำวันทำร่วมกับนักกิจกรรมบำบัด อ่านความต่างของสองวิชาชีพได้ที่ กายภาพบำบัดผู้ป่วยสโตรก ต่างจากกิจกรรมบำบัดยังไง

งานวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) ที่รวมงานวิจัยเรื่อง AFO 19 ชิ้น ผู้ป่วยรวม 434 คน พบว่า AFO ช่วยเรื่องความเร็วในการเดินและความยาวก้าวในระยะสั้นขณะสวมใส่ (Choo & Chang, 2021) ผลที่ได้ต่างกันไปในแต่ละคน สำหรับรายละเอียดอุปกรณ์ อ่านได้ที่ AFO และ KAFO คืออะไร ใช้ฝึกเดินอย่างไร

ทั้ง National Clinical Guideline for Stroke ของสหราชอาณาจักรและไอร์แลนด์ปี 2023 และแนวทาง NICE NG236 เรื่องการฟื้นฟูหลังสโตรก แนะนำให้ฝึกการเดินและกิจกรรมจริงซ้ำ ๆ ส่วนกายอุปกรณ์เสริมช่วยให้ฝึกได้ปลอดภัยและได้จำนวนครั้งมากขึ้น

กลับบ้านแล้วก็ยังต้องฝึกต่อทุกวัน ดูวิธีที่ครอบครัวช่วยได้ที่ กายภาพบำบัดที่บ้านสำหรับผู้ป่วยสโตรก: 9 เรื่องที่ครอบครัวควรรู้

ทำไมอยู่โรงพยาบาลเดินได้ แต่กลับบ้านแล้วเดินยาก

ผู้ป่วยสโตรกฝึกเดินด้วยไม้เท้าในทางเดินจริงกับนักกายภาพ

ผู้ป่วยหลายคนเดินในศูนย์ฟื้นฟูได้ดี แต่พอกลับบ้านกลับเดินได้น้อยลง สาเหตุมักมาจากหลายอย่างรวมกัน

ในศูนย์ฟื้นฟู พื้นเรียบ มีราวจับ และมีนักกายภาพคอยดูทุกก้าว ส่วนที่บ้านมีพื้นต่างระดับ ธรณีประตู พรม พื้นห้องน้ำที่ลื่น และทางเดินแคบ ร่างกายต้องใช้การพยุงและการถ่ายน้ำหนักมากกว่าเดิม จุดที่ยังอ่อนอยู่จึงเห็นชัดขึ้น

ความกลัวล้มก็มีผลมาก เมื่อไม่มีคนประคองแบบตอนฝึก ผู้ป่วยหลายคนเดินช้าลง เกร็งมากขึ้น หรือไม่กล้าลงน้ำหนักขาข้างที่อ่อนแรง ครอบครัวเองก็มักให้นั่งรถเข็นแทนเพราะกลัวล้ม จำนวนก้าวในแต่ละวันจึงลดลง

การฝึกกิจวัตรประจำวันที่ PNKG จึงรวมการเดินบนพื้นหลายแบบ ขึ้นลงขั้นบันได และเดินนอกบ้าน เพื่อให้ผู้ป่วยใช้สิ่งที่ฝึกได้จริงเมื่อกลับบ้าน ถ้าเป็นไปได้ ให้ครอบครัวมาดูการฝึกด้วย จะได้รู้ว่าควรช่วยประคองตรงไหนและปล่อยให้ผู้ป่วยทำเองตรงไหน

ครอบครัวช่วยให้ฝึกเดินที่บ้านปลอดภัยขึ้นได้อย่างไร

ผู้สูงอายุเดินออกกำลังกายในสวนเพื่อช่วยควบคุมความดันโลหิต

เริ่มจากจัดบ้านให้เดินง่าย เก็บพรมผืนเล็กและสายไฟที่พื้น เปิดไฟให้สว่างโดยเฉพาะทางไปห้องน้ำตอนกลางคืน และติดราวจับในห้องน้ำหรือตามทางเดินที่ใช้บ่อย

เวลาช่วยพยุง ให้ยืนด้านที่อ่อนแรงของผู้ป่วย ค่อนไปทางด้านหลังเล็กน้อย จับที่เอวหรือเข็มขัดพยุง ไม่ควรดึงแขนข้างที่อ่อนแรง เพราะข้อไหล่ข้างนั้นบาดเจ็บได้ง่าย

ให้ผู้ป่วยใส่รองเท้าหุ้มส้นที่พื้นไม่ลื่น แทนการเดินเท้าเปล่าหรือใส่รองเท้าแตะ ถ้าใช้ AFO ต้องเลือกรองเท้าที่ใส่อุปกรณ์ได้พอดี

การเดินระยะสั้นหลายรอบต่อวันมักทำได้ง่ายและปลอดภัยกว่าการเดินไกลครั้งเดียว ถ้าเห็นอาการเปลี่ยน เช่น สะดุดบ่อยขึ้นหรือเหนื่อยเร็วกว่าเดิม ให้จดไว้แล้วแจ้งนักกายภาพในการนัดครั้งถัดไป

สัญญาณการเดินที่ครอบครัวควรสังเกต

ผู้ดูแลนำเครื่องดื่มมาให้ผู้สูงอายุที่นั่งบนเตียง

ถ้าพบลักษณะต่อไปนี้ อาจถึงเวลารับการประเมินการเดิน ใช้เป็นข้อสังเกตเบื้องต้นเท่านั้น การวินิจฉัยต้องให้นักกายภาพบำบัดหรือแพทย์ประเมิน

เรื่องการพยุง: เข่าด้านที่อ่อนแรงทรุดฟุบลงทันทีหรือแอ่นไปด้านหลัง ยืนบนขาข้างที่อ่อนแรงได้แป๊บเดียว ก้าวสองข้างยาวไม่เท่ากัน

เรื่องการถ่ายน้ำหนัก: เลี่ยงไม่ลงน้ำหนักบนขาข้างที่อ่อนแรง ลำตัวเอียงมาก ใช้ลำตัวหรือสะโพกเหวี่ยงขาเพื่อก้าว

เรื่องจังหวะและความต่อเนื่อง: หยุดชะงักทุกก้าว ยื่นไม้เท้ากับก้าวขาไม่สัมพันธ์กัน เดินไกลแล้วเหนื่อยง่าย

เตรียมตัวก่อนมาประเมินการเดิน

เตรียมตัวล่วงหน้าเล็กน้อย จะช่วยให้นักกายภาพเห็นการเดินจริงของผู้ป่วยได้ครบขึ้น และวางแผนการฝึกได้เร็วขึ้น

ให้ผู้ป่วยใส่เสื้อผ้าที่ขยับตัวสะดวก กางเกงที่พับขาขึ้นได้ และรองเท้าคู่ที่ใส่เดินที่บ้านเป็นประจำ ถ้ามีไม้เท้า วอล์กเกอร์ AFO หรือ KAFO ให้นำมาด้วย นักกายภาพจะได้ดูว่าอุปกรณ์ที่ใช้อยู่ยังเหมาะหรือไม่

เตรียมเอกสารจากโรงพยาบาลที่รักษาก่อนหน้า เช่น สรุปการรักษา ผลตรวจภาพสมอง และรายการยาที่ใช้อยู่ ข้อมูลเหล่านี้ช่วยให้ทีมรู้ว่าสมองส่วนไหนได้รับผลกระทบ และมีข้อควรระวังอะไรบ้าง

ถ้าเป็นไปได้ ให้คนในครอบครัวที่ดูแลผู้ป่วยประจำมาด้วย เพราะเป็นคนที่เห็นการเดินที่บ้านมากที่สุด ลองจดไว้ก่อนว่าผู้ป่วยติดขัดตอนไหน เช่น ลุกจากเตียง เข้าห้องน้ำ ขึ้นบันได หรือเดินนอกบ้าน และเคยล้มหรือเกือบล้มหรือไม่ จะถ่ายวิดีโอสั้น ๆ ตอนผู้ป่วยเดินที่บ้านมาให้ดูด้วยก็ได้

ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ เตรียมตัวก่อนเข้ารับบริการ

คำถามที่พบบ่อย

ผู้ป่วยหลายคนกลับมาเดินได้ แต่ระดับที่ทำได้ต่างกันมาก ขึ้นกับความรุนแรงของโรค ระยะเวลาหลังเกิดโรค และการฟื้นฟูที่ได้รับ ช่วงฟื้นตัวเร็วที่สุดมักอยู่ในเดือนแรก ๆ หลังเกิดโรค อ่านเพิ่มเรื่อง ไทม์ไลน์การฟื้นตัวและภาวะ Plateau

เริ่มได้เร็วแค่ไหนขึ้นกับอาการและความพร้อมของร่างกาย แพทย์และนักกายภาพจะประเมินร่วมกัน ช่วงหลังเกิดโรคไม่นานเป็นช่วงที่สมองฟื้นตัวได้ดี การเริ่มฟื้นฟูเร็วจึงช่วยได้มาก อ่านเพิ่มเรื่อง Golden Period ของผู้ป่วยสโตรก

ได้ และควรฝึกต่อทุกวัน แต่ควรให้นักกายภาพประเมินก่อนว่าท่าไหนปลอดภัย ต้องมีคนช่วยประคองหรือไม่ และควรใช้อุปกรณ์อะไร ถ้าฝึกท่าที่ผิดซ้ำ ๆ ร่างกายอาจคุ้นกับท่าเดินที่ไม่ดีไปด้วย

ขึ้นกับการทรงตัวและกำลังขาของผู้ป่วย บางคนต้องใช้ไม้เท้าสี่ขาที่มั่นคงกว่า บางคนใช้ไม้เท้าขาเดียวได้ นักกายภาพจะช่วยเลือกชนิด ปรับความสูง และสอนจังหวะยื่นไม้เท้ากับก้าวขาให้สัมพันธ์กัน

ไม่มีตัวเลขตายตัว บางคนดีขึ้นชัดในไม่กี่สัปดาห์ บางคนใช้เวลาหลายเดือน ขึ้นกับความรุนแรงของโรค อายุ โรคประจำตัว และความต่อเนื่องของการฝึก นักกายภาพจะประเมินซ้ำเป็นระยะ เพื่อดูว่าดีขึ้นแค่ไหนและควรปรับแผนอย่างไร

หลายคนยังฝึกได้ แต่ต้องเริ่มทีละขั้น เช่น นั่งทรงตัวบนเตียง ลุกขึ้นยืนโดยมีคนช่วย ยืนลงน้ำหนักสองขา แล้วจึงเริ่มก้าว นักกายภาพจะประเมินก่อนว่าผู้ป่วยพร้อมขั้นไหน และเพิ่มความยากเมื่อร่างกายรับไหว

ได้ แต่ต้องดูแลเรื่องความปลอดภัยมากขึ้น นักกายภาพจะดูสัญญาณชีพ เช่น ความดันและชีพจร ก่อนและระหว่างฝึก แล้วปรับความหนักของการฝึกให้เหมาะกับโรคประจำตัว เช่น โรคหัวใจ เบาหวาน หรือข้อเข่าเสื่อม

ควรทำต่อ เพราะผู้ป่วยที่เดินได้แล้วยังล้มได้ง่าย การฝึกช่วงนี้เน้นให้เดินได้ไกลขึ้น เหนื่อยน้อยลง ทรงตัวดีขึ้นบนพื้นต่างระดับ และลดความเสี่ยงล้ม เพื่อให้กลับไปทำกิจวัตรนอกบ้านได้มากขึ้น

ถ้าเข่าไม่มั่นคง เราจะพิจารณาใช้ KAFO (อุปกรณ์พยุงเข่าและข้อเท้า) เพื่อให้เข่ามั่นคงขณะฝึกยืนและฝึกลงน้ำหนัก

AFO (อุปกรณ์พยุงข้อเท้า) ช่วยให้ก้าวขาไปข้างหน้าได้ง่ายขึ้น แต่ต้องประเมินและปรับตั้งให้เหมาะกับแต่ละคน อุปกรณ์ชนิดเดียวกันถ้าตั้งค่าหรือสวมใส่ต่างกัน ท่าเดินก็เปลี่ยนไป

ไม่จำเป็นเสมอไป ถ้าอุปกรณ์ช่วยให้เดินได้ปลอดภัยขึ้น ไกลขึ้น หรือสบายขึ้น ก็ใช้ต่อได้ เราตั้งเป้าหมายร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัวให้เข้ากับชีวิตประจำวัน

ฝึกได้ แต่ต้องจัดการเรื่องเกร็งไปพร้อมกัน นักกายภาพจะใช้การยืดกล้ามเนื้อ การจัดท่า และกายภาพบำบัดด้วยมือ เพื่อลดเกร็งก่อนเริ่มเดิน บางรายที่เกร็งมาก แพทย์อาจพิจารณาการรักษาเพิ่มเติมร่วมด้วย

ขึ้นกับความเสี่ยงล้มของแต่ละคน ช่วงแรกส่วนใหญ่ควรมีคนอยู่ใกล้ ๆ เสมอ เมื่อผู้ป่วยทรงตัวดีขึ้น นักกายภาพจะบอกว่าเดินเองได้ในระยะไหน และบริเวณไหนของบ้านที่ยังต้องมีคนดู

ให้หยุดพักทันทีถ้ามีอาการเวียนหัว แน่นหน้าอก หายใจไม่ทัน หรือเหนื่อยจนพูดไม่เป็นประโยค ถ้ามีอาการเหมือนสโตรกซ้ำ เช่น แขนขาอ่อนแรงเพิ่มขึ้น พูดไม่ชัด หรือปากเบี้ยว ให้รีบไปโรงพยาบาลทันที

ปรึกษาการประเมินการเดินกับ PNKG

ผู้ป่วยแต่ละท่านมีปัญหาการเดินและเป้าหมายต่างกัน ทีมกายภาพบำบัด PNKG จึงประเมินการเดินและการทำงานของร่างกายก่อน แล้ววางแผนฟื้นฟูร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว

ทีมสหวิชาชีพไทย-ญี่ปุ่นของ PNKG ทำงานร่วมกับแพทย์ของโรงพยาบาลพริ้น สุวรรณภูมิ ตามแนวคิดการดูแลแบบ Kaigo-Do

ถ้าอยากรู้ว่าทำไมจึงเดินลำบาก หรืออยากปรึกษาการฟื้นฟูที่เหมาะกับการเดินตอนนี้ นัดประเมินการเดินได้ที่