ADL คืออะไร? ฝึกฝนผู้ป่วยสโตรกให้ดูแลตัวเองได้ แม้ยังเดินไม่ได้

“ไม่ได้หวังให้เดินได้ ขอแค่กินข้าว อาบน้ำ ใส่เสื้อผ้าได้เองก็พอ” นี่คือประโยคที่ทีม PNKG ได้ยินบ่อยที่สุดจากครอบครัวผู้ป่วยหลังโรคหลอดเลือดสมอง และสิ่งที่พวกเขาพูดถึงอยู่ก็คือ ADL หรือกิจวัตรประจำวันพื้นฐานนั่นเอง

ที่หลายคนอาจไม่รู้คือ กิจวัตรหลายอย่างสามารถเริ่มฝึกได้ตั้งแต่วันที่ผู้ป่วยยังเดินไม่ได้ และผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่ยังทำเองไม่ได้ ก็ไม่ได้ติดอยู่ที่กล้ามเนื้ออ่อนแรง แต่ติดอยู่ที่ความบกพร่องด้านการรู้คิด (Cognitive Function) มากกว่า ถ้าฟื้นฟูการรู้คิดได้ตรงจุด ผู้ป่วยก็จะกลับมาทำกิจวัตรต่าง ๆ ได้ด้วยตัวเองมากขึ้น บทความนี้จะพาไปดูว่ากิจวัตรเหล่านี้มีอะไรบ้าง ทำไมผู้ป่วยบางคนขยับร่างกายได้แล้วแต่ยังทำเองไม่ได้ และการดูแลผู้ป่วยสโตรกที่บ้านควรทำอย่างไร

ADL หรือ Activities of Daily Living คืออะไร

ADL (Activities of Daily Living) คือกิจวัตรที่คนเราต้องทำทุกวันเพื่อดูแลตัวเอง เช่น การกินข้าว การอาบน้ำ การแต่งตัว และการเข้าห้องน้ำ แพทย์และนักบำบัดมักใช้กิจวัตรเหล่านี้เป็นตัวชี้วัดว่าผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้มากแค่ไหน

กิจวัตรประจำวันแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มหลัก ได้แก่

ประเภท	ความหมาย	ตัวอย่าง
BADL (Basic)	กิจวัตรพื้นฐานในการดูแลร่างกาย	กินข้าว อาบน้ำ แต่งตัว ขับถ่าย ลุกจากเตียง
IADL (Instrumental)	กิจกรรมที่ซับซ้อนขึ้น ต้องใช้อุปกรณ์หรือการวางแผน	ทำอาหาร ใช้โทรศัพท์ จัดยากินเอง จ่ายเงิน

บทความนี้จะเน้นไปที่กิจวัตรพื้นฐาน (BADL) เพราะเป็นเป้าหมายแรกที่ครอบครัวส่วนใหญ่อยากเห็น

ADL หลัก 4 อย่างที่ฝึกได้แม้ไม่ต้องเดิน

เวลาครอบครัวบอกว่าอยากให้ผู้ป่วย “ทำกิจวัตรพื้นฐานได้” ส่วนใหญ่ก็มักหมายถึง 4 กิจกรรมนี้ ถ้าผู้ป่วยทำได้เอง ก็จะอยู่บ้านได้สะดวกขึ้นและพึ่งพาคนอื่นน้อยลง

กิจวัตร	สิ่งที่ผู้ป่วยต้องทำได้
การกินอาหาร (Feeding)	ใช้ช้อนส้อม กินตามลำดับ และกลืนได้อย่างปลอดภัย
การขับถ่าย (Toileting)	รับรู้ว่าปวดปัสสาวะหรืออุจจาระ เคลื่อนตัวได้ และทำความสะอาดได้
การดูแลสุขอนามัย (Grooming)	ล้างหน้า แปรงฟัน หวีผม ใช้อุปกรณ์ต่อเนื่องกันได้หลายขั้นตอน
การแต่งกาย (Dressing)	ใส่เสื้อผ้าตามลำดับ ถูกด้าน และติดกระดุมได้

การกิน การดูแลสุขอนามัย และการแต่งกาย ทำในท่านั่งได้ทั้งหมด ส่วนการขับถ่ายก็ฝึกให้ทำเองจากข้างเตียงหรือจากรถเข็นได้ ดังนั้นแม้ผู้ป่วยจะยังเดินไม่ได้ ก็ยังกลับมาดูแลตัวเองได้เช่นกัน

ทำไมร่างกายขยับได้ แต่ยังดูแลตัวเองไม่ได้?

หลังโรคหลอดเลือดสมอง หลายครอบครัวเจอสถานการณ์ที่กล้ามเนื้อดีขึ้นแล้ว แต่ผู้ป่วยก็ยังทำกิจวัตรเองไม่ได้อยู่ดี สาเหตุหลักมักมาจากความบกพร่องทางการรู้คิด (Cognitive Impairment) ตัวอย่างที่เราเจอบ่อย ได้แก่

• มือขยับได้ แต่ไม่รู้ว่าจะจับแปรงสีฟันอย่างไร หรือต้องขยับไปทางไหน (Apraxia)
• เริ่มใส่เสื้อแล้วลืมว่ากำลังทำอะไรอยู่ จึงหยุดไปกลางคัน (ปัญหาความจำและสมาธิ)
• มีอาหารวางอยู่ตรงหน้า แต่ไม่รู้ว่าจะเริ่มจากตรงไหน (Executive Function บกพร่อง)
• ไม่สนใจสิ่งของที่อยู่ทางด้านซ้าย ทั้งที่ตายังมองเห็น จึงกินข้าวแค่ครึ่งจาน หรือเดินชนของทางซ้าย (Unilateral Neglect หรือภาวะละเลยร่างกายซีกหนึ่ง)

อาการเหล่านี้เกิดจากสมองบางส่วนทำงานผิดปกติ ไม่ใช่เพราะผู้ป่วยขี้เกียจ และนักบำบัดสามารถประเมินได้ว่าต้นเหตุคืออะไร แล้ววางแผนฝึกให้ดีขึ้นได้

การรู้คิด 4 ด้านที่จำเป็นต่อการดูแลตัวเอง

อาการส่วนใหญ่ข้างต้นมาจากการรู้คิด 4 ด้าน ซึ่งต้องทำงานร่วมกันทุกครั้งที่ผู้ป่วยทำกิจวัตรประจำวัน

การรู้คิด	บทบาทในชีวิตประจำวัน	เมื่อบกพร่อง	สมองส่วนที่เกี่ยวข้อง
สมรรถภาพบริหาร (Executive Function)	วางแผนลำดับ เช่น กินเสร็จแล้วล้างจาน ใส่เสื้อผ้าตามลำดับ และปรับแก้เมื่อทำผิด	หยุดชะงัก ทำซ้ำ ๆ หรือพูดว่า “ไม่รู้จะทำอะไรต่อ”	สมองกลีบหน้า (Frontal Lobe)
ความสนใจและสมาธิ (Attention)	จดจ่อจนแปรงฟันหรืออาบน้ำเสร็จ ไม่วอกแวกระหว่างทำ และรู้ตัวทันเมื่อปวดปัสสาวะ	ทำค้างกลางทาง ผิดพลาดบ่อย ถามซ้ำว่าเมื่อกี้ทำอะไรไป	เครือข่ายความสนใจ (Attention Network)
ความจำเชิงทักษะและความจำใช้งาน (Procedural & Working Memory)	จำวิธีแปรงฟันหรือใส่เสื้อได้ และจำได้ว่าเพิ่งสวมแขนขวาไปแล้ว ต่อไปคือแขนซ้าย	ทำขั้นตอนเดิมซ้ำ เรียนรู้วิธีใหม่ไม่ได้	Basal Ganglia, Cerebellum และสมองกลีบหน้า
การใช้งานอุปกรณ์ (Praxis)	ใช้ช้อน แปรงสีฟัน หรือติดกระดุมได้ตามที่ตั้งใจ	แรงยังมี ความรู้สึกยังดี แต่ท่าทางออกมาไม่เป็นอย่างที่ตั้งใจ “อยากทำแต่ทำไม่ได้”	สมองกลีบข้าง (Parietal Lobe) โดยเฉพาะซีกซ้าย

Apraxia: อุปสรรคที่มองไม่เห็นแต่ส่งผลต่อการดูแลตัวเอง

Apraxia คือภาวะที่ร่างกายขยับได้ตามปกติ แต่ใช้งานไม่ได้ตามที่ตั้งใจ เป็นสาเหตุที่พบบ่อยแต่คนมักมองข้าม เวลาผู้ป่วยหลังโรคหลอดเลือดสมองทำกิจวัตรเองไม่ได้ และพบมากในผู้ป่วยที่สมองซีกซ้ายเสียหาย

ชนิด	อาการที่สังเกตได้
Ideomotor Apraxia	บอกให้ทำท่าแปรงฟันแล้วทำไม่ได้ แต่พอหยิบแปรงจริงกลับทำได้บ้าง บอกให้โบกมือแล้วทำออกมาไม่ถูก ยิ่งพยายามก็ยิ่งทำยาก
Ideational Apraxia	รู้จักแปรงสีฟัน ยาสีฟัน และแก้วน้ำทีละชิ้น แต่เรียงลำดับการใช้ร่วมกันไม่ได้ จึงกระทบกิจวัตรที่มีหลายขั้นตอน เช่น กินข้าว แต่งตัว อาบน้ำ

ครอบครัวมักเข้าใจผิดว่าผู้ป่วยที่มี Apraxia “ขี้เกียจ” “ไม่ตั้งใจ” หรือ “ฝึกน้อยไป” ซึ่งความเข้าใจผิดนี้ทำให้ผู้ป่วยเสียกำลังใจ และกระทบความสัมพันธ์ในครอบครัวด้วย จริง ๆ แล้ว Apraxia เป็นปัญหาทางระบบประสาทที่ปรับปรุงได้ ถ้าได้รับการประเมินและฝึกอย่างถูกวิธี จึงควรพบนักกิจกรรมบำบัด (OT) เพื่อประเมินโดยเร็ว

อ่านข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับ Apraxia หลังโรคหลอดเลือดสมองได้จาก Stroke Association UK

สมาธิ 4 ประเภทกับผลกระทบต่อกิจวัตรประจำวัน

สมาธิ ซึ่งเป็นหนึ่งในการรู้คิด 4 ด้านข้างต้น ยังแบ่งย่อยได้อีกหลายระดับ ในที่นี้ขอยก 4 ประเภทที่เกี่ยวกับกิจวัตรประจำวันมากที่สุด ผู้ป่วยแต่ละคนอาจบกพร่องไม่เหมือนกัน และการรู้ว่าบกพร่องประเภทไหน ก็จะช่วยให้ฝึกได้ตรงจุดขึ้น

ประเภทสมาธิ	ตัวอย่างในชีวิตประจำวัน	อาการเมื่อบกพร่อง
สมาธิต่อเนื่อง (Sustained)	แปรงฟัน ล้างหน้า กินข้าวจนเสร็จ	ทำค้างกลางทาง เหม่อ หรือหลับระหว่างกิน
สมาธิเลือกสรร (Selective)	แต่งตัวได้แม้มีเสียงทีวีหรือคนคุยกัน	ถูกรบกวนง่าย ทำผิดพลาดมากขึ้น
สมาธิสลับ (Alternating)	แวะเข้าห้องน้ำระหว่างแต่งตัว แล้วกลับมาทำต่อได้	ติดค้างอยู่กับงานเดียว สลับงานไม่ได้
สมาธิแบ่ง (Divided)	กินข้าวไปคุยกับครอบครัวไปได้	ทำได้ทีละอย่าง พอมีอีกงานเข้ามา งานแรกก็พัง

PNKG ใช้เครื่องมือมาตรฐานประเมินสมาธิแต่ละประเภท แล้วออกแบบการฝึกให้เชื่อมกับกิจวัตรที่เป็นเป้าหมายของผู้ป่วยจริง ๆ

การประเมิน ADL ด้วย Barthel Index และแบบทดสอบการรู้คิด

ก่อนเริ่มฝึก ทีมต้องประเมินให้ชัดก่อน โดยแบ่งเป็น 2 ส่วน คือดูว่าผู้ป่วยทำกิจวัตรได้แค่ไหน และหาว่าการรู้คิดด้านไหนที่ทำให้ยังทำไม่ได้

Barthel Index เป็นแบบประเมินที่โรงพยาบาลในไทยใช้กันทั่วไป วัดกิจวัตร 10 ด้าน เช่น การกิน การอาบน้ำ การแต่งตัว การขับถ่าย และการเคลื่อนย้ายตัว คะแนนยิ่งสูงก็แปลว่าผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้มาก

การประเมินการรู้คิด เริ่มจากแบบคัดกรองอย่าง MMSE หรือ MoCA แล้วตามด้วยการทดสอบเฉพาะด้าน เช่น Trail Making Test สำหรับสมาธิและการวางแผน รวมถึงให้ผู้ป่วยลองทำท่าทางหรือใช้อุปกรณ์จริงเพื่อดูว่ามี Apraxia หรือไม่ ผลประเมินที่ดีต้องบอกได้ชัด เช่น “สมาธิสลับและความจำระยะสั้นมีปัญหา สงสัย Apraxia” เพราะยิ่งรู้ปัญหาชัด ทีมก็ยิ่งเลือกวิธีฝึกได้ตรงจุด

แนวทางการฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองของ AHA/ASA ก็แนะนำให้ผู้ป่วยทุกคนได้รับการฝึกกิจวัตรประจำวัน และให้คัดกรองการรู้คิดเป็นส่วนหนึ่งของการฟื้นฟูด้วย

การฟื้นฟูการรู้คิด: แนวทาง 5 ขั้นตอนของ PNKG

เมื่อรู้แล้วว่าการรู้คิดด้านไหนบกพร่อง ขั้นต่อไปคือฝึกผ่านกิจวัตรที่ผู้ป่วยต้องทำจริง โดยทีม PNKG ทำตาม 5 ขั้นตอนนี้

1. ตั้งเป้าหมายร่วมกัน ทีมคุยกับผู้ป่วยและครอบครัวว่าอยากให้ทำกิจวัตรไหนได้ก่อน เช่น “กินข้าวเองได้” หรือ “เข้าห้องน้ำคนเดียวได้” แล้วเริ่มจากสิ่งที่กระทบคุณภาพชีวิตมากที่สุด แทนที่จะฝึกทุกอย่างพร้อมกัน
2. ประเมินการรู้คิดแยกรายด้าน ใช้เครื่องมือมาตรฐานระบุให้ได้ว่าด้านไหน ระดับไหน ที่ทำให้ผู้ป่วยยังทำกิจวัตรไม่ได้
3. แบ่งกิจวัตรเป็นขั้นตอนย่อย แล้วเริ่มจากขั้นที่ทำได้ก่อน เช่น การกินข้าวแบ่งเป็น จับช้อน เอื้อมไปที่จาน ตักอาหาร ยกขึ้นปาก และกลืน สมองจะเรียนรู้ได้ดีที่สุดเมื่องานท้าทายนิดหน่อยแต่ยังทำสำเร็จ เพราะถ้าล้มเหลวซ้ำ ๆ ผู้ป่วยก็อาจติดวิธีชดเชยที่ไม่ถูกต้องไปแทน (Graded Task Analysis และ Errorless Learning)
4. ฝึกกับของจริงในสถานการณ์จริง ผู้ป่วยที่มี Apraxia มักได้ประโยชน์น้อยจากการอธิบายด้วยคำพูด จึงฝึกแปรงฟันที่อ่างล้างหน้าจริง และฝึกกินข้าวที่โต๊ะอาหารจริง เพราะบริบทช่วยให้สมองจำและเชื่อมโยงได้ดีขึ้น (Procedural และ Context-dependent Learning)
5. จัดสภาพแวดล้อมให้ช่วยสมอง ติดป้ายขั้นตอนเป็นรูปภาพ วางอุปกรณ์ไว้ที่เดิมเสมอ และลดสิ่งรบกวนสายตา สิ่งเหล่านี้ช่วยแทนสมองส่วนที่ยังฟื้นตัวไม่เต็มที่ (Cognitive Scaffolding) ผู้ป่วยจึงทำสำเร็จบ่อยขึ้น และอยากฝึกต่อ

การฝึกกิจวัตรประจำวันเป็นงานหลักของนักกิจกรรมบำบัด ส่วนการฝึกเดินและการเคลื่อนไหวเป็นงานของนักกายภาพบำบัด อ่านความแตกต่างได้ที่บทความ กายภาพบำบัดผู้ป่วยสโตรก คืออะไร? ต่างจากกิจกรรมบำบัดยังไง

การดูแลผู้ป่วยสโตรกที่บ้าน: ครอบครัวคือ ‘นักบำบัดคู่ใจ’

“ดูแล” คือการทำแทนในสิ่งที่ผู้ป่วยยังทำไม่ได้ ส่วน “ฝึก” คือการรอ เฝ้าดู และให้โอกาสผู้ป่วยได้ลองทำเอง ทั้งสองอย่างสำคัญ แต่มีบทบาทต่างกัน PNKG ฝึกผู้ป่วยหลายครั้งต่อสัปดาห์ก็จริง แต่ชีวิตที่บ้านตลอด 24 ชั่วโมงต่างหากที่เป็นสนามฝึกที่ได้ผลที่สุด

สิ่งที่ครอบครัวช่วยได้ทุกวัน

• รอ 15–30 วินาที ผู้ป่วยต้องใช้เวลาคิดนานกว่าเดิม อย่าเพิ่งเร่ง ให้เขาได้คิดเองก่อน
• ถามแทนการบอก เช่น ถามว่า “ต่อไปทำอะไรนะ?” เพื่อให้สมองได้ทำงาน เพราะถ้าบอกคำตอบทันที วงจรนั้นก็จะไม่ได้ถูกใช้
• สังเกตแล้วเล่าให้ทีมฟัง เช่น “เช้านี้จับช้อนได้เอง” หรือ “วันนี้แต่งตัวไม่หยุดกลางทาง” ข้อมูลเล็ก ๆ แบบนี้ช่วยให้ทีม PNKG ปรับโปรแกรมได้แม่นยำขึ้น
• จัดบ้านให้เป็นระเบียบ วางของไว้ที่เดิม ติดป้ายขั้นตอน และลดของรกรอบตัว

ดูวิธีฝึกผู้ป่วยต่อที่บ้านเพิ่มเติมได้ที่บทความ กายภาพบำบัดที่บ้านสำหรับผู้ป่วยสโตรก: 9 เรื่องที่ครอบครัวควรรู้ และถ้าผู้ป่วยฟื้นตัวช้าลงหลังผ่านไปหลายเดือน อ่านต่อได้ที่ ไทม์ไลน์การฟื้นตัวและภาวะ Plateau

“อยากให้เดินได้” อาจเป็นเป้าหมายที่ตามมาทีหลัง แต่ความปรารถนาแรกของครอบครัวคือ “ขอให้ดูแลตัวเองได้อย่างมีศักดิ์ศรี” และนั่นก็คือจุดเริ่มต้นของการฟื้นฟูที่ PNKG
— ปรัชญา Kaigo-Do (介護道) ของ PNKG

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

ปรึกษาทีมฟื้นฟูของ PNKG

ทีมนักกิจกรรมบำบัด (OT) และนักกายภาพบำบัด (PT) ของ PNKG ประเมินผู้ป่วยอย่างครบถ้วน รวมถึงด้านการรู้คิด และออกแบบโปรแกรมฟื้นฟูเฉพาะบุคคล ดูรายละเอียดบริการการฝึกการรับรู้และความเข้าใจของ PNKG

• PNKG Recovery and Elder Care Center ชั้น 2 โรงพยาบาลปริ้นซ์ สุวรรณภูมิ
• โทร 080 910 2124
• LINE @pnkg
• www.pnkg-recoverycenter.com

แหล่งอ้างอิง

1. Winstein CJ, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. Stroke. 2016;47(6):e98–e169. AHA/ASA
2. Wilson BA, Baddeley A, Evans J, Shiel A. Errorless learning in the rehabilitation of memory impaired people. Neuropsychological Rehabilitation. 1994;4(3):307–326.
3. Donkervoort M, et al. Efficacy of strategy training in left hemisphere stroke patients with apraxia: a randomised clinical trial. Clinical Rehabilitation. 2001;15(4):229–239.
4. Stroke Association UK. Problems moving or controlling your body (apraxia)
5. MSD Manual. Apraxia