ขั้นตอนการฟื้นฟูสโตรก 3 ระยะ แต่ละช่วงต้องทำอะไรบ้าง

ฟื้นฟูสโตรก เริ่มได้ตั้งแต่วันที่ผู้ป่วยยังนอนอยู่บนเตียง ไม่ต้องรอให้เดินได้ก่อน

หลายครอบครัวถามเราว่า “ถ้ายังติดเตียงอยู่ ฝึกอะไรได้บ้าง” ทีมของ PNKG แบ่งการฟื้นฟูเป็น 3 ระยะ คือ ติดเตียง นั่งถึงยืน และเดิน แต่ละระยะมีเป้าหมายต่างกัน และสิ่งที่ฝึกจะเปลี่ยนไปตามว่าตอนนี้ผู้ป่วยทำอะไรได้บ้างเมื่อมีคนช่วย

บทความนี้อธิบายขั้นตอน ฟื้นฟูสโตรก ทีละระยะ ว่าฝึกอะไร ดูอะไรระหว่างฝึก และครอบครัวช่วยได้ตรงไหน

PNKG ดูแลผู้ป่วยตามแนวคิด ไคโกะโด (Kaigo-Do, 介護道) ถ้าผู้ป่วยทำอะไรเองได้ เราให้ทำเอง ในทุกระยะเราพยายามเพิ่มสิ่งที่ผู้ป่วยทำเองได้ทีละอย่าง การเดินเป็นแค่หนึ่งในเป้าหมายเหล่านั้น

ฟื้นฟูสโตรก มีกี่ระยะ

ระยะ	ผู้ป่วยทำอะไรได้ เมื่อมีคนช่วย	เป้าหมายหลัก
① ติดเตียง	ต้องมีคนช่วยลุกนั่ง อยู่บนเตียงเกือบทั้งวัน	ป้องกันภาวะแทรกซ้อน เตรียมร่างกายให้พร้อมนั่ง
② นั่งถึงยืน	นั่งได้ ลุกยืนได้เมื่อมีคนพยุง	นั่งให้มั่นคง ฝึกยืนและย้ายตัว
③ เดิน	เดินได้เมื่อมีไม้เท้า วอล์กเกอร์ อุปกรณ์พยุง หรือคนช่วย	เดินได้ไกลขึ้นอย่างปลอดภัย

แต่ละระยะคาบเกี่ยวกันได้

ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องอยู่ระยะใดระยะหนึ่งชัดเจน บางคนต้องมีคนพยุงถึงจะนั่งได้ แต่พอนั่งแล้วทานข้าวหรือล้างหน้าเองได้บางส่วน บางคนนอนเกือบทั้งวัน แต่จับช้อนหรือเช็ดหน้าเองได้

ตารางนี้จึงเป็นลำดับที่พบบ่อยเท่านั้น สิ่งที่ทำได้แล้วก็ฝึกต่อไป สิ่งที่ยังยากก็กลับไปฝึกแบบระยะก่อนหน้า ทั้งสองอย่างทำไปพร้อมกันได้

ทุกระยะเริ่มจากคำถามเดียว คือ “ตอนนี้อยากทำอะไรเองได้มากที่สุด” ถ้าคำตอบคือ “อยากเข้าห้องน้ำเอง” การฝึกนั่ง ยืน และย้ายตัว ก็จะออกแบบให้ไปถึงเป้าหมายนั้น แนวทาง Stroke rehabilitation in adults ของ NICE ก็ให้ความสำคัญกับการวางเป้าหมายร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัวเช่นกัน

ระยะที่ 1 ติดเตียง: เริ่มฟื้นฟูตั้งแต่บนเตียง

นอนนาน ๆ ข้อจะติด กล้ามเนื้ออ่อนแรง เกิดแผลกดทับ และเสี่ยงปอดอักเสบ ระยะนี้จึงมีงานสองอย่าง คือกันปัญหาเหล่านี้ และเตรียมร่างกายให้ลุกขึ้นนั่งได้โดยไม่มีอาการผิดปกติ ยังไม่ต้องรีบฝึกเดิน

การจัดท่า (Positioning)

นักกายภาพจัดท่าโดยดูไหล่ข้างที่อ่อนแรงและอาการปวดเป็นหลัก ใช้หมอนหรือเบาะรองไหล่ แขน มือ และขาข้างนั้น ไม่ให้ค้างในท่าที่ผิดธรรมชาตินาน ๆ ท่าที่ดีช่วยลดอาการปวด ข้อแข็ง และแผลกดทับ ผู้ป่วยหายใจสะดวกขึ้นด้วย

เปลี่ยนท่าเป็นระยะ และระวังอย่าดึงแขนข้างที่อ่อนแรง เพราะไหล่ข้างนั้นหลุดได้ง่าย

ผิวหนังส่วนที่รับน้ำหนักนาน ๆ เช่น ก้นกบ สะโพก ส้นเท้า และข้อศอก เกิดแผลกดทับได้ง่ายที่สุด พยาบาลและนักกายภาพจะวางรอบเปลี่ยนท่าร่วมกัน ครอบครัวช่วยดูได้ว่าผิวตรงนั้นมีรอยแดงที่กดแล้วไม่จางหรือเปล่า ถ้าเจอ ให้บอกเจ้าหน้าที่ทันที

ขยับข้อ (ROM) และการเคลื่อนไหวแบบช่วยเหลือ

นักกายภาพค่อย ๆ ขยับข้อแขนและขาในช่วงที่ไม่เจ็บ เพื่อกันข้อติด ส่วนไหนผู้ป่วยขยับเองได้ ให้ขยับเอง นักกายภาพช่วยเฉพาะส่วนที่ยังไม่พอ กล้ามเนื้อของผู้ป่วยจะได้ทำงานเองให้มากที่สุด

ฝึกพลิกตัว ลุกนั่ง และยกตัวขึ้นทีละน้อย

เริ่มจากพลิกตัว ลุกจากท่านอนตะแคง แล้วนั่งที่ขอบเตียงโดยมีคนช่วย จากนั้นค่อย ๆ เพิ่มมุมและเวลาที่ยกหัวเตียง ให้ร่างกายปรับตัว

ก่อนและหลังยกตัว ทีมวัดความดัน ชีพจร ดูสีหน้า และถามว่าผู้ป่วยรู้สึกอย่างไร ถ้ามีอาการเปลี่ยนไปก็หยุดพัก ฝึกต่อเนื่องได้อย่างปลอดภัยสำคัญกว่าลุกได้เร็ว

สิ่งที่ทีมสังเกตระหว่างฝึก

ความดัน ชีพจร ออกซิเจน ความเหนื่อย ระดับความรู้สึกตัว สภาพข้อและผิวหนังข้างที่อ่อนแรง และอาการปวด

ถ้ายังนั่งไม่ได้ ต้องหาสาเหตุก่อน อาจเป็นความดันตกเวลาลุก ลำตัวไม่มีแรง กล้ามเนื้อเกร็ง หรือผู้ป่วยไม่รับรู้ร่างกายข้างที่อ่อนแรง แต่ละสาเหตุฝึกไม่เหมือนกัน

ใส่สายให้อาหาร (NG tube) หรือใช้ออกซิเจน

หลายรายเริ่มฟื้นฟูได้แม้ยังมีสายหรือเครื่องออกซิเจน ทีมกายภาพวางแผนร่วมกับแพทย์และพยาบาล ว่ายกตัวได้แค่ไหนและขยับได้ช่วงใด ระหว่างนี้ครอบครัวไม่ควรยกหรือขยับผู้ป่วยเอง

ครอบครัวช่วยได้อย่างไร

พูดคุยกับผู้ป่วย ดูว่าท่านอนสบายไหม สังเกตผิวหนังว่ามีรอยแดงหรือเปล่า อะไรที่ผู้ป่วยทำเองได้ ให้รอสักครู่แล้วปล่อยให้ทำ ถ้าหายใจลำบากหรือสีหน้าเปลี่ยน แจ้งเจ้าหน้าที่ทันที

สิ่งที่ไม่ควรทำ คือดึงแขนข้างที่อ่อนแรงเพื่อพยุงให้ลุก ฝืนให้นั่งตอนที่ยังไม่พร้อม และฝึกเองโดยยังไม่ได้ถามทีมฟื้นฟู

เมื่อไหร่พร้อมไประยะที่ 2

ผู้ป่วยนั่งที่ขอบเตียงได้นานขึ้นเมื่อมีคนพยุง ยกตัวแล้วความดันและความรู้สึกตัวคงที่ และต้องการคนช่วยพลิกตัวกับลุกนั่งน้อยลง

อ่านต่อ: การฟื้นฟูสมองหลังสโตรก แม้ยังเดินไม่ได้

ระยะที่ 2 นั่งถึงยืน: นั่งให้มั่นคงก่อน แล้วค่อยยืน

ระยะนี้ทำให้ท่านั่งมั่นคงก่อน ผู้ป่วยจะได้ทานข้าว ล้างหน้า หรือเปลี่ยนเสื้อบางส่วนในท่านั่งได้ จากนั้นจึงฝึกยืนและย้ายตัวระหว่างเตียง รถเข็น และห้องน้ำ ช่วงนี้ผู้ป่วยจะเริ่มรู้สึกถึงการลงน้ำหนักบนเท้าอีกครั้ง ซึ่งเป็นฐานของการเดิน

ฝึกลำตัวและการทรงท่า

ในท่านั่ง ผู้ป่วยฝึกเอนน้ำหนักไปซ้าย ขวา หน้า หลัง และเอื้อมมือหยิบของ เพื่อฝึกดึงตัวกลับมาตั้งตรงเมื่อเอียง ลำตัว ทั้งอก ท้อง หลัง และเชิงกราน เป็นฐานของการขยับแขนขา พอนั่งได้มั่นคง การทานข้าวหรือล้างหน้าก็ง่ายขึ้นเอง

ฝึกลงน้ำหนักและลุกยืน

การลุกยืนมี 3 จังหวะต่อกัน คือ โน้มตัวไปข้างหน้า ลงน้ำหนักบนเท้า และเหยียดเข่ากับสะโพก นักกายภาพดูว่าผู้ป่วยติดจังหวะไหน แล้วปรับความสูงของที่นั่งและที่จับให้เข้ากับแรงของขาข้างที่อ่อนแรง

ผู้ป่วยลงน้ำหนักบนขาข้างนั้นเท่าที่รับไหว ไม่ฝืน บางรายใช้อุปกรณ์พยุงช่วยให้เข่าและข้อเท้ามั่นคงขึ้น

ฝึกจากกิจวัตรที่อยากทำได้ (Task-oriented training)

ผู้ป่วยฝึกซ้ำในเรื่องที่อยากทำเองได้ เช่น ไปห้องน้ำ ย้ายจากเตียงไปรถเข็น หรือเปลี่ยนเสื้อ นักกายภาพแบ่งท่าทางเป็นช่วงสั้น ๆ หาจุดที่ติด แล้วลดการช่วยลงทีละน้อย จนผู้ป่วยทำได้จริงในชีวิตประจำวัน

ฝึกย้ายตัวจากเตียงไปรถเข็น

การย้ายตัวเป็นท่าที่ใช้บ่อยที่สุดในแต่ละวัน และเป็นจังหวะที่ล้มได้ง่าย นักกายภาพจะสอนเป็นขั้นตอน เช่น วางรถเข็นชิดเตียงทางด้านที่แข็งแรง ล็อกล้อ พับที่วางเท้าออก ให้ผู้ป่วยขยับมานั่งริมเตียง วางเท้าราบกับพื้น แล้วลุกขึ้น หมุนตัว และนั่งลงช้า ๆ

ฝึกซ้ำจนผู้ป่วยจำลำดับได้เอง คนช่วยก็จะช่วยน้อยลงเรื่อย ๆ ท่าเดียวกันนี้ใช้ต่อได้ตอนย้ายไปเก้าอี้ โถส้วม หรือขึ้นรถ

สิ่งที่ทีมสังเกตระหว่างฝึก

ท่านั่งเอียงไปทางไหน ลงน้ำหนักแบบไหน ติดจังหวะไหนตอนลุก เข่าและข้อเท้าข้างที่อ่อนแรงมั่นคงพอหรือยัง และผู้ป่วยใช้ข้างที่แข็งแรงดันตัวมากไปหรือเปล่า

การรับรู้ก็ต้องดูไปพร้อมกัน ผู้ป่วยรู้สึกถึงร่างกายข้างที่อ่อนแรงไหม จำลำดับท่าได้ไหม รู้ตัวไหมว่าท่าไหนเสี่ยง และมีอาการความดันตกหรือเวียนหัวตอนลุกยืนหรือเปล่า

ครอบครัวช่วยได้อย่างไร

เจ้าหน้าที่จะสาธิตวิธีช่วยให้ดู แล้วให้ครอบครัวลองทำด้วยกันจนมั่นใจ อะไรที่ผู้ป่วยทำเองได้ ให้รอแล้วปล่อยให้ทำ

สิ่งที่ไม่ควรทำ คือดึงแขนข้างที่อ่อนแรงให้ยืน สอดมือใต้รักแร้แล้วยกตัวขึ้น และพยุงยืนหรือพาเดินด้วยวิธีของตัวเอง เพราะเสี่ยงล้มทั้งผู้ป่วยและคนช่วย

เมื่อไหร่พร้อมไประยะที่ 3

ยืนได้มั่นคงขึ้น ต้องการคนช่วยลุกยืนและย้ายตัวน้อยลง และเริ่มก้าวเท้าออกไปเองได้ บางรายเริ่มฝึกเดินควบคู่กับฝึกนั่งและยืนตั้งแต่ยังไม่ครบทุกข้อ

อ่านต่อ: ADL คืออะไร ฝึกผู้ป่วยสโตรกให้ดูแลตัวเองได้

ระยะที่ 3 เดิน: เดินได้ไกลขึ้นอย่างปลอดภัย

การกลับมาเดินได้มักเป็นเป้าหมายใหญ่ของผู้ป่วยที่กำลัง ฟื้นฟูสโตรก แนวทางของ AHA/ASA ก็ระบุไว้เช่นนั้น ระยะนี้จึงค่อย ๆ เพิ่มระยะทางที่ผู้ป่วยเดินได้อย่างปลอดภัย จนใช้เดินในชีวิตประจำวันได้จริง

ทีมดูคุณภาพและความปลอดภัยของการเดินก่อนความเร็ว การเดินมี 3 ส่วน คือ การพยุงตัว การถ่ายน้ำหนัก และจังหวะที่ต่อเนื่อง ผู้ป่วยแต่ละคนติดคนละส่วน จึงฝึกไม่เหมือนกัน

ฝึกเดินตามผลวิเคราะห์การเดิน

นักกายภาพดูท่าเดินก่อน แล้วหาว่าทำไมผู้ป่วยเดินแบบนั้น อาจก้าวเท้าไม่ออก ลงน้ำหนักแล้วเข่าไม่มั่นคง หรือทรงตัวยาก จากนั้นฝึกซ้ำให้ตรงจุด

ความเร็วปรับตามจุดประสงค์ บางรอบเดินช้าเพื่อดูการเคลื่อนไหว บางรอบเดินด้วยความเร็วที่ใช้จริงในบ้าน อ่านเพิ่มที่ ฝึกเดินทุกวันแต่ไม่ดีขึ้น เช็ก 3 จุดที่ต้องประเมิน

อุปกรณ์พยุงและอุปกรณ์ช่วยเดิน

นักกายภาพเลือกและปรับอุปกรณ์พยุงข้อเท้า (AFO) ไม้เท้า หรือวอล์กเกอร์ ให้เข้ากับผู้ป่วย อุปกรณ์ช่วยให้ยืน ลงน้ำหนัก และฝึกเดินซ้ำได้ปลอดภัยขึ้น

อุปกรณ์ชนิดเดียวกัน ปรับไม่เหมือนกันท่าเดินก็เปลี่ยน ทีมจึงตรวจตอนผู้ป่วยใช้งานจริงทุกครั้ง อ่านเพิ่มที่ ฝึกเดินด้วยกายอุปกรณ์

ฝึกเดินในสถานการณ์จริง

พอเดินบนพื้นราบได้ ผู้ป่วยจะฝึกหมุนตัว ข้ามขั้นต่างระดับ ขึ้นลงบันได และเดินนอกอาคาร ทีมวัดระยะทางกับความเหนื่อย แล้วขยายทีละขั้นตามเป้าหมาย เช่น เดินไปห้องน้ำ ไปหน้าประตู หรือออกไปนอกบ้าน

สิ่งที่ทีมสังเกตระหว่างฝึก

ท่ายืน การลงน้ำหนัก คุณภาพการเคลื่อนไหว และสาเหตุที่ผู้ป่วยเดินแบบนั้น หลังเดินทีมวัดชีพจรและดูความเหนื่อย และประเมินความเสี่ยงล้มทุกครั้ง

เมื่อผู้ป่วยกลัวล้ม

ผู้ป่วยที่เคยล้ม หรือรู้สึกว่าขาข้างที่อ่อนแรงไม่มั่นคง มักกลัวการเดิน บางคนเลยไม่ยอมลุกเลย ความกลัวนี้ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงลงอีก นักกายภาพจะเริ่มจากระยะสั้นในที่ปลอดภัย มีราวจับหรือคนยืนข้าง แล้วค่อย ๆ เพิ่มระยะเมื่อผู้ป่วยมั่นใจขึ้น ครอบครัวช่วยได้ด้วยการชมเมื่อผู้ป่วยทำได้ และไม่เร่งให้เดินเร็ว

ครอบครัวช่วยได้อย่างไร

มาดูวิธีพาเดินกับเจ้าหน้าที่ สำรวจจุดอันตรายที่บ้าน เช่น ธรณีประตู พื้นเปียก และพรม แล้วเตรียมรองเท้าที่ไม่ลื่นและหุ้มส้น

สิ่งที่ไม่ควรทำ คือดึงแขนข้างที่อ่อนแรง และพาเดินเองก่อนได้คำแนะนำจากนักกายภาพบำบัด

อ่านต่อ: กายภาพสโตรก ทำยังไงให้กลับมาใกล้เคียงปกติ

เตรียมตัวกลับบ้าน หลังฟื้นฟูในโรงพยาบาล

ก่อนออกจากโรงพยาบาล ทีมจะคุยกับครอบครัว ว่าที่บ้านต้องปรับอะไรบ้าง เช่น ความสูงของเตียง ทางเดินไปห้องน้ำ จุดที่ควรติดราวจับ และพื้นที่เสี่ยงลื่น ถ้าถ่ายรูปหรือวิดีโอห้องนอนกับห้องน้ำมาให้ดูได้ ทีมจะแนะนำได้ตรงกับบ้านจริงมากขึ้น

ครอบครัวจะได้ฝึกวิธีช่วยผู้ป่วยลุก ย้ายตัว และพาเดิน กับเจ้าหน้าที่ก่อนกลับ ส่วนผู้ป่วยจะได้ท่าฝึกที่ทำต่อเองที่บ้าน พร้อมจำนวนครั้งที่เหมาะกับสภาพตอนนั้น

หลังกลับบ้าน ถ้าผู้ป่วยทำสิ่งที่เคยทำได้ ได้น้อยลง ล้มบ่อยขึ้น หรือเหนื่อยง่ายผิดปกติ ติดต่อทีมทาง LINE เพื่อประเมินใหม่ได้ อ่านแนวทางเพิ่มเติมที่ วิธีดูแลและฟื้นฟูผู้ป่วยสโตรกที่บ้าน

ถ้ามีอาการเฉียบพลัน เช่น หน้าเบี้ยว แขนขาอ่อนแรงขึ้นทันที หรือพูดไม่ชัด อย่ารอ ให้โทร 1669 ทันที

การดูแลผู้ป่วยสโตรก ที่ทำควบคู่กันทุกระยะ

การกลืน

ทีมตรวจการกลืน ให้ผู้ป่วยทานอาหารได้ปลอดภัยและได้สารอาหารพอ ถ้าจำเป็น นักกิจกรรมบำบัด (OT) จะฝึกกลืนให้ อ่านเพิ่มที่ ประเมินการกลืนผู้ป่วยสโตรก

การรับรู้และกิจวัตรประจำวัน

ลำดับการทำ สมาธิ และความจำ มีผลกับกิจวัตรของผู้ป่วยหรือเปล่า ทีมจะดูเรื่องนี้ไปพร้อมกับการฝึกร่างกาย อ่านเพิ่มที่ การฝึกการรับรู้และความเข้าใจ

ความปลอดภัยทางการแพทย์

สาย NG tube ออกซิเจน และความดัน ทีมกายภาพตรวจร่วมกับแพทย์และพยาบาลตลอดการฝึก

อารมณ์และกำลังใจ

ระหว่าง ฟื้นฟูสโตรก ผู้ป่วยหลายคนรู้สึกท้อ หงุดหงิด หรือซึมลง โดยเฉพาะช่วงที่ทำเรื่องง่าย ๆ เองไม่ได้ อารมณ์แบบนี้มีผลกับการฝึก ถ้าครอบครัวสังเกตว่าผู้ป่วยไม่อยากฝึก นอนมากขึ้น หรือไม่อยากคุยกับใคร ให้บอกทีม แพทย์และทีมจะช่วยดูแลต่อ

อธิบายให้ครอบครัวเข้าใจ

ครอบครัวจะรู้ว่าตอนมาเยี่ยมที่โรงพยาบาลช่วยอะไรได้ และหลังกลับบ้านต้องดูแลต่ออย่างไร เพื่อให้การดูแลที่บ้านต่อเนื่องจากสิ่งที่ฝึกในโรงพยาบาล

ทีมที่ดูแลผู้ป่วยตลอด 3 ระยะ

การฟื้นฟูไม่ได้อยู่ที่นักกายภาพคนเดียว ที่ PNKG ผู้ป่วยมีทีมดูแลร่วมกันทั้งชาวไทยและญี่ปุ่น ได้แก่ แพทย์ พยาบาล นักกายภาพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด นักโภชนาการ นักจิตวิทยา และทีมผู้ดูแล

แต่ละคนดูคนละด้าน แพทย์และพยาบาลดูอาการและความปลอดภัย นักกายภาพดูการเคลื่อนไหว นักกิจกรรมบำบัดดูกิจวัตรและการกลืน นักโภชนาการดูเรื่องอาหาร ส่วนนักจิตวิทยาช่วยเรื่องกำลังใจ ทีมจะคุยกันเป็นระยะ เพื่อให้แผน ฟื้นฟูสโตรก ของผู้ป่วยแต่ละคนไปในทางเดียวกัน และครอบครัวก็เป็นส่วนหนึ่งของทีมนี้ด้วย

เริ่มฟื้นฟูกับ PNKG ได้อย่างไร

1. ส่งวิดีโอสภาพผู้ป่วยตอนนี้มาทาง LINE เช่น ตอนลุกนั่ง นั่ง ยืน ย้ายตัว เดิน หรือทานข้าว
2. ทีมดูวิดีโอแล้วแนะนำว่าแบบผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในเหมาะกว่า โดยดูจากสภาพผู้ป่วยและที่พัก
3. โปรแกรมฝึกปรับตามผู้ป่วยแต่ละคน จำนวนครั้งที่ฝึกขึ้นกับแพ็กเกจ ดูรายละเอียดได้ที่ แพ็คเกจและโปรโมชั่น

คำถามที่พบบ่อย

อยากรู้ว่าควรเริ่ม ฟื้นฟูสโตรก จากตรงไหน

ส่งวิดีโอสภาพผู้ป่วยตอนนี้มาให้ทีม PNKG ดู เราจะบอกว่าควรเริ่มจากระยะไหน และแบบผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในเหมาะกว่า

• LINE: @pnkg
• 080-910-2124

แหล่งอ้างอิง

• NICE. Stroke rehabilitation in adults (NG236), 2023
• Winstein CJ, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. AHA/ASA, Stroke 2016